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搶救糖尿病酮癥酸中毒：補多少液、用多少胰島素？

來源：泰然健康網時間：2024年12月29日 08:09

冬季是呼吸道感染性疾病的高發(fā)季節(jié)，也是糖尿病急性并發(fā)癥——糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的高發(fā)季，因為感染是常見誘發(fā)因素之一。

DKA 的診斷并不困難，但治療過程中一些細節(jié)問題卻易被忽視，如處理不當則可能危及生命。因此，熟練掌握 DKA 的緊急處理措施是每個內分泌科醫(yī)生，包括急診醫(yī)生的基本功。
下面筆者就為大家認真梳理一下 DKA 治療的細節(jié)和注意要點。

DKA 的誘因

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮體和代謝性酸中毒為主要表現。

1 型糖尿病有發(fā)生 DKA 的傾向；2 型糖尿病亦可發(fā)生 DKA，尤其是注射胰島素為主控制血糖的患者；對于未診斷為糖尿病的人群，DKA 可為首發(fā)表現。

DKA 的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等應激因素。
其中 1 型糖尿病的酮癥多由于胰島素中斷或不足引起，而 2 型糖尿病的酮癥則常常與感染及各種應激有關。

DKA 的臨床表現

DKA 常呈急性發(fā)病。DKA 分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA 昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于 15 mmol/L。

癥狀與實驗室檢查

臨床癥狀：

在 DKA 發(fā)病前數天可有多尿（特別是夜尿）、煩渴、多飲和乏力癥狀的加重；

失代償階段出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；

病情進一步發(fā)展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；

到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

實驗室檢查：

血糖明顯增高（> 13.9 mmol/L）；

代謝性酸中毒（PH < 7.3，HCO?ˉ < 15 mmol/L，CO2CP 下降）；

血酮體 > 5 mmol/L；

尿酮體陽性或強陽性；

血鉀水平在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。

DKA 的診斷標準

發(fā)現如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為 DKA。具體診斷標準見下表：

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標準

DKA 的急救處理和治療

1. 評估病情，建立通道、完善檢查

迅速評估脫水狀態(tài)，立即開通靜脈通路（必要時開通多路通道）。根據病情可留置胃管及尿管（便于記 24 小時出入量）、吸氧、給予生命體征監(jiān)測。同時完善急診檢查，包括（但不限于）：
（1）實驗室檢查：血糖（靜脈血）、肝腎功能、電解質、血酮體、心肌酶譜、血氣分析、尿常規(guī)；
（2）心電圖；
（3）根據患者癥狀及體征，可化驗血、尿淀粉酶，合并感染及發(fā)熱的患者要完善 C- 反應蛋白、降鈣素原、相關細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2. 補液及藥物治療

DKA 屬于嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥，要及時給予處理，盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)，糾正電解質及酸堿平衡失調，降低血糖，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。
主要治療方法包括：補液、補鉀、胰島素的應用、補堿及病因治療。
其中如下要點和治療細節(jié)需要重點掌握：

（1）補液

補液是治療成功的關鍵環(huán)節(jié)，只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島素的生物效應才能充分發(fā)揮，才能糾正因胰島素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代謝紊亂、酮癥才會盡快消退。

① 補液量
初步判斷約為體重的 10%（包括口服及靜脈）。例如體重為 60 kg 的患者，24 小時補液量在 6L 左右。第 1 小時 1000 ~ 1500 mL（視脫水程度可酌情增加至 2000 mL）；第 2 小時 1000 mLl；第 3 ~ 5 小時 500 ~ 1000 mL/h；第 6 ~ 12 小時 250 ~ 500 mL/h。
第 1 個 24 小時補液總量在 4000 mL ~ 5000 mL，嚴重失水的患者可達 6000 mL ~ 8000 mL，脫水需在 24 小時內糾正，越快糾正脫水，對患者的預后越好。
具體補液量還要根據患者脫水的程度及脫水糾正的情況，進行一定的調整。

② 補液方式
如果患者意識清醒，能夠配合，選擇口服補液比較安全。臨床為了盡快糾正脫水情況，還是多選擇靜脈補液。

③ 補液速度
《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》關于 DKA 處理部分，輸液速度講的是：原則上先快后慢，第 1 小時輸入生理鹽水，速度為 15 ~ 20 mL·kg?1·h?1（一般成人 1.0 ~ 1.5 L）。
根據臨床經驗，每小時尿量在 50 mL 以上，證明補液量和速度是合適的。補液速度應該先快后慢，然后根據患者的血壓、心率、每小時尿量和周圍循環(huán)狀況進行調節(jié)。
④ 液體種類
先鹽后糖，以血糖 11.1 mmol/L 為界，血糖下降至 11.1 mmol/L 后改為葡萄糖水加普通胰島素靜脈滴注，按每 3 ~ 4 g 糖加 1U 胰島素比例配比，然后根據血糖變化調整胰島素輸注速度與劑量。
如果之前可以口服補液，同樣可在口服補液過程中加入適量的糖，并配合短效胰島素按每 3 ~ 4 g 糖加 1U 胰島素比例皮下注射。
監(jiān)測血糖，盡量讓血糖維持在 8 ~ 10 mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監(jiān)測血糖再次升高超過 11.1 mmol/L 時，可不必再改為鹽水，只需調整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因為充足葡萄糖的補充，可盡快補充機體能量的需要，減少脂肪分解，有利于酮癥的糾正。

注意事項：
1. 對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并對患者的心臟、腎臟、神經系統(tǒng)狀況進行評估以防止補液過快；
如果患者入院時心率增快，神志恍惚，在補液過程中狀態(tài)好轉后再次出現上述癥狀及體征，要考慮患者出現心衰及腦水腫，可立即給予靜脈推注速尿或應用糖皮質激素。
2. 糖尿病酮癥酸中毒的患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，因此，在掌握大的補液原則以后，我們要針對患者的年齡、基礎疾病、心功能等情況個體化原則，且不可一刀切。
對于年輕的患者，我們補液量甚至可以達到 24 小時 8000 ~ 10000 mL；
而對于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者，24 小時補液量可在 2500 ~ 3000 mL，有的患者甚至可以邊補液邊利尿的方式，糾正脫水的時間可以延后到 48 小時。
3. 在補液過程中每 2 ~ 4 小時要檢測血酮體和尿酮體，血糖建議 2 小時測一次。

（2）胰島素應用
搶救 DKA 時，目前一般采取小劑量胰島素（0.1 U/kg·h）持續(xù)靜滴的治療方案，但胰島素治療一定要講究個體化，充分考慮到每個病人的具體情況（如體重、胖瘦、是否合并感染等等）。
不能刻板地完全拘泥于常規(guī)用量或理論計算用量，因為在實際應用中，許多患者由于存在明顯的胰島素抵抗，可能常規(guī)用量難以有效控制血糖，通常要求酮癥酸中毒患者平均每小時血糖下降 3 ~ 5 mmol/L，如果達不到此要求，就應適當上調胰島素用量。
另外，當血糖濃度下降到 11.1 mmol/L 時，胰島素靜脈滴注的速率要減慢，否則可能出現低血糖、腦血腫。如患者一般情況好轉，尿酮轉陰，酸中毒改善，則可改用胰島素皮下注射方法并過渡到平日治療方案或持續(xù)胰島素皮下輸注泵（CSII）。

注意事項：
1. 如血鉀低于 3.3 mmol/L，暫不用胰島素，應先補鉀，以避免加重低鉀，導致心臟驟停和呼吸機無力。
2. 強調小劑量胰島素是為了排出酮體、改善代謝，而不是降糖，所以指南明確指出不要求血糖一定維持在正常水平，即使是在高于正常水平（8 ~ 12 mmoL/L）的情況下，只要酮癥酸中毒的癥狀得到緩解就是達到了治療目的。
3. 由于 DKA 的患者存在脫水，皮下吸收減弱，所以目前仍主張首選靜脈應用胰島素。
只有在治療輕、中度 DKA 患者時，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。

（3）糾正電解質紊亂

① 補鉀

酮癥酸中毒發(fā)生時患者多半已有低鉀，因此在開始胰島素及補液治療后，若患者的尿量正常，即應靜脈補鉀，在補液過程中要嚴密監(jiān)測電解質，因為患者由于脫水嚴重導致血液濃縮，初次化驗會有高鉀或血鉀正常.
因此只要患者血鉀低于 5.2 mmol/L，尿量 > 40 mL/h，就要開始靜脈補鉀，一般每升輸入溶液中加氯化鉀 1.5 ~ 3.0 g，以保證血鉀在正常水平。

注意事項：
1. 尿量 < 30 mL/h 可暫緩補鉀，能口服補鉀則首選口服。
2. 前 24 小時可補氯化鉀 6 ~ 8 g，但也根據監(jiān)測血鉀情況（建議可每 2 小時測定 1 次靜脈血電解質）適當調整補鉀的量。
3. 嚴重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現血鉀 < 3.3 mmol/L，應優(yōu)先進行補鉀治療，當血鉀升至 3.5 mmol/L 時，再開始胰島素治療。

② 補堿
過度補堿可加重低血鉀、反常的中樞神經系統(tǒng)酸中毒及加重組織缺氧，誘發(fā)和加重腦水腫，所以酮癥酸中毒治療慎重補堿，原則上輕癥患者不必補堿。
但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴重并發(fā)癥。
指南推薦僅在 pH < 7.0，碳酸氫根（HCO3-）< 5 mmol/L 時，考慮適當補堿，使用 1.25% ~ 1.4% 等滲碳酸氫鈉溶液（5% 碳酸氫鈉 84 mL 加滅菌注射用水至 300 mL），以 200 mL/h 速度輸注。
2 小時后復測血氣分析，如 pH 值仍 < 6.9，可給予 5% 碳酸氫鈉 100 mL 加滅菌注射用水 400 mL，以 200 mL/h 速度滴注，繼續(xù)監(jiān)測血氣分析，每 2 小時測定 1 次血 pH 值，直至其維持在 7.0 以上。

治療中強調要加強復查，防止過量。
（4）消除誘因、治療并發(fā)癥
感染是糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因，忽視對感染等誘因的控制，則酮癥酸中毒往往難以糾正。
因此在診治 DKA 患者時，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚感染，在抗感染治療的同時，積極抗休克、保護肝腎功能、防治腦水腫及心功能不全等并發(fā)癥。

策劃：戴冬君

題圖：站酷海洛

參考文獻

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編輯：張弛

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