主編：于康

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

臨床營養(yǎng)科主任，健康醫(yī)學系主任

北京市臨床營養(yǎng)治療質(zhì)控與改進中心主任

國家衛(wèi)生健康委營養(yǎng)標準委員會委員

中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專委會主任員

中國營養(yǎng)學會常務理事，兼腫瘤營養(yǎng)管理分會主任委員

中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 NUSOC協(xié)作組常務副組長等

文章摘自《中國腫瘤患者膳食營養(yǎng)建議》，人民衛(wèi)生出版社

已授權《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》發(fā)布

胃癌（gastric carcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。我國是名符其實的胃癌大國：在全球，每年新發(fā)的胃癌病例約120萬，我國占到了其中的40%；在我國，胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。而且，我國胃癌患者中只有1/5 尚屬早期，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已是進展期，總體5年生存率不足50%。近年來，隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例才逐年增高。

所有的腫瘤都會在不同程度上影響營養(yǎng)素的攝入和利用，從而造成患者營養(yǎng)不良，但不同類型腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生率也不同。大致說來，消化系統(tǒng)腫瘤的營養(yǎng)風險高于非消化系統(tǒng)腫瘤，而上消化道（從口腔到十二指腸，包括口腔、咽、食管、胃、肝、胰等）腫瘤又高于下消化道（十二指腸以下，包括空腸、回腸、結腸、直腸等）腫瘤。這樣粗粗一看就可以知道，胃癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率肯定低不了。

胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因比較復雜，與腫瘤本身的特點及抗腫瘤治療對機體的影響都有關。惡性腫瘤導致的進食調(diào)節(jié)中樞功能障礙，手術、放化療等抗腫瘤治療導致的疼痛、惡心、嘔吐和焦慮、抑郁等負向情緒，都可能引起厭食和早飽，進而影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。同時，腫瘤患者碳水化合物代謝異常、蛋白質(zhì)轉化率增加、脂肪分解增加、脂肪儲存減少、肌肉及內(nèi)臟蛋白消耗、瘦體重減少、水電解質(zhì)紊亂、能量消耗改變等，都會誘發(fā)和加重營養(yǎng)不良。

（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）

歸納起來，胃癌患者營養(yǎng)不良的原因主要可分為五類。

一是 疾病本身導致的厭食和抑郁相關性厭食使食物攝入減少。在所有腫瘤中，就數(shù)胃癌最容易引起厭食和早飽感（即患者僅吃入少于正常進食量的食物就產(chǎn)生飽脹的感覺）。

二是 機械性梗阻造成食物攝入困難。比如胃的“入口”賁門發(fā)生腫物將影響進食，而胃的“出口”幽門發(fā)生腫物將影響食物排空。

三是 化療藥物毒性引起的消化和吸收障礙。胃癌化療的常用化療藥順鉑、氟尿嘧啶（FU）、多西他賽、表柔比星等均會導致惡心、嘔吐和腹瀉的不良反應。上吐疊加下瀉，患者的消化、吸收必然受到影響。

四是 患者機體分解代謝增加。比如胃癌患者接受放化療時，體內(nèi)中性粒細胞將會下降，使得患者免疫功能受損，極易出現(xiàn)全身及局部感染，造成機體分解代謝增加。

五是 胃部手術特有的影響。在胃腸道各段的手術中，要數(shù)胃切除術后的并發(fā)癥最多，對營養(yǎng)與代謝的影響最大，持續(xù)時間也最長。臨床上，營養(yǎng)不良是胃癌患者的常見問題，而15% 的胃癌患者在診斷初期就有體重減輕等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

與所有營養(yǎng)不良一樣，胃癌相關的營養(yǎng)不良所帶來的負面影響也體現(xiàn)在機體及功能兩個層面。

它削弱了放化療的療效，增加了藥物不良反應的風險，升高了術后并發(fā)癥和院內(nèi)感染的機會以及各種并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率， 降低了骨骼肌的重量和功能以及患者的生活質(zhì)量，也增加了住院時間和相應的醫(yī)療費用。

（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）

營養(yǎng)不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，比如有些強度較大的化療方案，腫瘤控制率較高，但對患者的身體素質(zhì)要求也更為嚴苛。由于營養(yǎng)不良的患者“扛不住”這些高強度的化療方案，往往最終只能退而求其次，選擇不良反應較小、但有效率也較低的方案。

總之，營養(yǎng)不良與預后不良密切相關。對于胃癌患者，無論接受手術切除，還是姑息保守治療，充足的營養(yǎng)都是必不可少的?；颊吲笥褌冊谡麄€治療康復過程中也要隨時保持警惕，提防營養(yǎng)風險。

（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）

◆ 評效不忘評營養(yǎng)，營養(yǎng)篩查貫全程

對于胃癌患者來說，營養(yǎng)治療也是綜合治療的重要組成部分。很多患者朋友有所不知的是，所有腫瘤患者都應該在入院后常規(guī)性地進行營養(yǎng)評估，醫(yī)生將判斷患者是否存在營養(yǎng)不良，存在什么程度的營養(yǎng)不良，并據(jù)此制定營養(yǎng)干預方案。在理想模式下，應該將營養(yǎng)治療納入多學科綜合治療協(xié)作組（multiple disciplinary team， MDT）的討論和整體治療方案的制訂中。

為了客觀評價營養(yǎng)治療的療效，還需要在整個治療過程中反復進行再評價，以便及時調(diào)整治療方案?；旧希看位颊呋蒯t(yī)院“拍片子”評價治療效果時，都應該同步進行營養(yǎng)風險篩查和綜合營養(yǎng)評定，以全面評估抗腫瘤治療的收益。

◆ 能量與營養(yǎng)，總量和比例都重要

胃癌患者的能量攝入應該盡量接近實際消耗，保持能量平衡， 既避免能量不足，也不要過度喂養(yǎng)。

有的患者朋友會說：吃多不行，吃少也不行，這也太難把握了吧。其實，有一種“間接測熱法”，可以對患者靜息狀態(tài)下的能量消耗進行測定，患者及家屬可以向所在醫(yī)院的醫(yī)生了解。

如果無法測定能量消耗值，也可以采用體重公式進行估算，按照25～30 kcal/（kg·d）來計算每日能量攝入的目標需要量，同時根據(jù)患者的年齡、活動量、應激水平、肝腎功能等情況進行校正和調(diào)整。理想的實際補充量應該達到目標需要量的80%左右。

在營養(yǎng)物質(zhì)的供能比例上，健康人群和非惡性腫瘤患者都是碳水化合物50%～55%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%，而惡性腫瘤患者則應該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例。同時，按照需要量的100%補充礦物質(zhì)及維生素，并根據(jù)實際情況調(diào)整其中部分微量營養(yǎng)素的用量。

值得強調(diào)的是，充足的蛋白質(zhì)供應對胃癌患者十分重要，可以明顯降低危重患者的死亡風險。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦對惡性腫瘤患者按照1.0～2.0g/（kg·d）的標準補充蛋白質(zhì)，其中胃癌手術患者圍手術期推薦按照1.2～ 1.5g（/ kg·d）計算蛋白質(zhì)需要量。接受大型手術的患者或處于重度應激反應的患者對蛋白質(zhì)的需求量更高，在圍手術期應該按照1.5 ～ 2.0g（/ kg·d）補充蛋白質(zhì)，并根據(jù)患者的實際情況適當調(diào)整。

（圖片來源：微信公眾平臺公共圖片庫）

◆ 營養(yǎng)支持并非“越多越好”

營養(yǎng)支持雖然不可或缺，卻也不是“補得越多越快越好”。

對于剛剛做完手術的患者，手術創(chuàng)傷、炎癥等刺激會使其處于應激狀態(tài)，而相對低熱量的能量供給有利于降低感染相關并發(fā)癥的發(fā)生。此時，可以按15～25kcal/（kg·d）來計算患者每天需要的能量。

對于長期營養(yǎng)不良的患者，給予營養(yǎng)支持時，有可能打破患者機體在饑餓狀態(tài)下形成的脆弱的代謝平衡，使患者發(fā)生嚴重水電解質(zhì)紊亂、葡萄糖耐受性下降、維生素貯備耗竭等，嚴重的甚至可以導致死亡。這種情況在臨床上稱為“再喂養(yǎng)綜合征”。大家知道， 在地震等自然災害中被困多日、缺吃少喝的人被解救出來后，不能一下子進食大量富含碳水化合物的食物，原因就在于此。所以，長期營養(yǎng)不良的患者在進行營養(yǎng)治療時，一定要注意循序漸進，同時監(jiān)測電解質(zhì)及血糖水平。

◆ 腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，口服補充最佳

和其他癌種一樣，胃癌患者的營養(yǎng)支持途徑同樣包括腸內(nèi)營養(yǎng)（口服、管飼）和腸外營養(yǎng)（靜脈）。

在任何情況下，只要腸內(nèi)途徑可用，不存在禁忌證，都應該優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。接受手術的胃癌患者應在術后盡早（24 小時內(nèi)） 開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并盡快恢復經(jīng)口進食，也就是我們常說的“自己吃飯”。對于能夠經(jīng)口進食的患者，口服營養(yǎng)補充（ONS）符合人體正常的生理特性，是最優(yōu)的選擇。胃癌患者無論接受手術還是放化療，乃至居家康復期間，營養(yǎng)治療都應該首選口服營養(yǎng)補充，必要時輔以靜脈輸注的腸外營養(yǎng)，以補充口服（日常飲食+ONS）攝入不足的部分。

對于不能很快進行口服營養(yǎng)支持的患者，則應該采用管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)。胃癌患者推薦的管飼為鼻空腸管路徑，也就是從鼻孔下管，末端開口于空腸。這樣繞開胃部，給胃一個休息恢復的時間。

◆ 營養(yǎng)治療常評價，三類指標要兼顧

營養(yǎng)干預的療效評價指標分為三類：

一是 快速變化的指標，主要是實驗室參數(shù)，如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、炎癥參數(shù)（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、營養(yǎng)套餐（白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、游離脂肪酸）、血乳酸等，每周檢測1 ～ 2 次。

二是 中速變化的指標，主要是人體測量參數(shù)、人體成分分析、生活質(zhì)量評估、體能評估、腫瘤病灶評估（雙徑法）、PET-CT 代謝活性等，每4 ～ 12 周評估一次。

三是 慢速變化的指標，主要指患者的生存時間，每年評估一次。對營養(yǎng)干預療效的評價應貫穿胃癌患者治療康復的全程，以及時發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風險并作出應對。

《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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原標題：《【于康 等】?胃癌患者如何進行營養(yǎng)支持？——中國腫瘤患者膳食營養(yǎng)建議》

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