個人健康申報表.docx

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1、個人健康申報表 1、姓名：身份證號碼： 2、性別：口男□女 3、報考崗位： 4、近14天內(nèi)居住地址： ② ③ 5、 目前健康碼狀態(tài)：口綠碼口黃碼 口紅碼 6、 近14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、咳嗽等身體不適癥狀： 口是口否 7、 近14天內(nèi)曾去過醫(yī)院就診： 口是（如是，診斷疾?。海┛诜?8、 寧波考生：是否去過寧波外其他地區(qū)：口是 口否 如是，請?zhí)顚懢唧w地區(qū)：； 乘坐交通工具返甬： □火車口飛機(jī)口大巴車口自駕口其他 非寧波考生：抵甬方式： □火車口飛機(jī)口大巴車口自駕口其他 乘坐時間：；車次/航班號 座位號：； 9、

2、近14天內(nèi)是否有以下情況： 9.1 健康碼不全是綠碼： 口是 口否 9.2 國內(nèi)高、中風(fēng)險地區(qū)旅居史： □是 口否 9.3 境外旅居史： 口是 口否 9.4 與境外返甬人員有過接觸史： 口是 口否 9.5 香港、澳門旅居史： □是 口否 9.6 與新冠肺炎相關(guān)人員（確診病例、 疑似病例、 無癥狀感染者） 有過接觸史： 口是 口否 9.7 最近是否做過核酸檢測 □是 口否 如做過檢測，結(jié)果為： □陰性 口陽性 既往新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者 口是 口否 手機(jī)號：申報人（簽字）： 申報日期：2022年月日 1 .國內(nèi)高、中風(fēng)險地區(qū)實行動態(tài)調(diào)整，具體以國家衛(wèi)生健康委發(fā)布通知為準(zhǔn); 2 .申報人員請如實填報以上內(nèi)容，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究責(zé)任。

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