學生健康登記卡及承諾書范文 學生健康登記卡及承諾書范文 PAGE / NUMPAGES 學生健康登記卡及承諾書范文 優(yōu)選文檔 附件 1 學生健康登記卡 建卡學校： 填卡時間： 2020 年 月 日 學生姓名： _________ 性 別： 出生年月： 班 級： _________ 戶籍地： 家長電話： 現(xiàn)居住地址： 相關情況 可否有發(fā)熱、 可否去過湖 可否接觸湖 北、溫州等 可否經過連 干咳、乏力等 北、溫州等 備注 家庭 重點疫情防 續(xù) 14天居 癥狀 疫情防控地 全體成員姓名 控地區(qū) 家觀察 區(qū)人員 說明：開學入校時，請將此表交給老師，不具備打印條件的本表可自制。 承諾書 為配合學校加強疫情防控， 阻斷疫情流傳， 保證師生的健康安全， 我和我的孩子作出以下承諾： 我們全體家庭成員已于 2 月 日起在當?shù)鼐蛹矣^察，沒有出門，連續(xù)居家時間達到 14 天。此前沒有去過湖北、 溫州等重點疫情防控地區(qū)， 沒有接觸湖北、溫州等重點疫情防控地區(qū)人員。 全體家庭成員均無發(fā)熱、 干咳、乏力等癥狀。（若無異議，請學生的監(jiān)護人將上述承諾內容寫在橫線地區(qū)。 ） ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _______________________________________________________ 承諾人簽字： _____________ 學生簽字： 日期： ____________ . 優(yōu)選文檔 .

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