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班級學生心理健康狀況月報表(新表).doc

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月03日 13:34

（班級）學生心理健康狀況月報表（注意保密）班級：填表時間： 1、關(guān)注學生（排除改善者）人，其中男女人；大一大二大三大四人 2、問題類型 A、學習人；B、人際人；C、戀愛人； D、家庭人；E、適應人； F、擇業(yè) 人；G、身體疾病人；H、心理障礙人； I、其他人； 3、問題程度評估學院學生 A、非常嚴重人（如存在自殺、殺人危險、精神障礙），分別是；整體情況 B、嚴重人（如存在自傷、傷人危險或行為、人格障礙），分別是； C、中度人（如長時間抑郁、焦慮），分別是； D、輕度人（一般心理問題）； 4、本月新增關(guān)注對象人，分別是； 5、備注：姓名性班級心理或行為變化干預措施干預效果轉(zhuǎn) 關(guān) 注別介次數(shù) 已關(guān)注對象情況（排查以前關(guān)注，但本月已改善者）姓名新增重點關(guān)注對象及干預情況性班級別心理或行為表現(xiàn) 干預措施干預效果轉(zhuǎn) 關(guān) 注介次數(shù) 注：“轉(zhuǎn)介”是指是否已轉(zhuǎn)介學校心理咨詢中心；“關(guān)注次數(shù)”是指本學期已累計關(guān)注幾個月負責人：（班長手寫簽字）填表人: （心理委員手寫簽字）

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