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特殊病種申請doc資料.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月08日 20:02

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特殊病種申請合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表姓名性別參保年限家庭地址聯(lián)系電話居民醫(yī)療身份證號保險卡號申請?zhí)厥獠》N名稱：選擇特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院：申請人簽名：年月日醫(yī)療保險專家咨詢委員會診斷結(jié)論：專家簽名：（專家咨詢委員會章）年月日注：（1）、參保人員所患疾病應(yīng)是下列所含病種，方可提出申請：1、冠心病2、高血壓三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、惡性腫瘤（限在校學(xué)生及18周歲以下參保居民）7、腎透析8、腎移植手術(shù)后9、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10、帕金森病11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡12、再生障礙性貧血13、血友病（2）、此表由本人填寫并附近期相關(guān)病歷、三級醫(yī)院（包括精神病?？漆t(yī)院）醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告和一張一寸彩照，報(bào)市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室。合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險申請?zhí)厥獠》N門診辦理程序1、參保人員患我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定門診特殊病的，可提出辦理特殊病門診申請。2、參保人員申請須填寫《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》（申請表可以從市勞動保障局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址），并附近期相關(guān)病歷、三級醫(yī)院（包括精神病?？漆t(yī)院）醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告和一張一寸彩照，報(bào)市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室（地址：金寨路360號市勞動保障局三樓，電話3、市醫(yī)保中心定期組織市醫(yī)療保險專家咨詢委員會，按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行集中鑒定。中心確定鑒定時間和地點(diǎn)后，提前2日告知申請人，并從專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名專家組成專家組。4、申請人應(yīng)按規(guī)定時間到規(guī)定地點(diǎn)接受鑒定，在鑒定過程中如專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的，申請人應(yīng)到專家組指定醫(yī)院進(jìn)行檢查，并在10日內(nèi)將有關(guān)檢查結(jié)果提交鑒定辦公室。5、專家組成員現(xiàn)場鑒定，按照少數(shù)服從多數(shù)原則，形成專家組鑒定意見，并簽字確認(rèn)。經(jīng)鑒定符合特殊病條件的，市醫(yī)保中心辦理《城鎮(zhèn)居民特殊病門診醫(yī)療卡》，并在辦理好卡之日起的5日內(nèi)，通知申請人到特殊病鑒定辦公室領(lǐng)取卡；經(jīng)鑒定不符合特殊病條件的，申報(bào)材料即時退回本人。6、參保人員取得《城鎮(zhèn)居民特殊病門診醫(yī)療卡》后的次月起（在一個待遇享受期年度內(nèi)），開始按我市醫(yī)保政策享受特殊病門診待遇，之前發(fā)生的費(fèi)用由本人支付，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?、參保人員取得《城鎮(zhèn)居民特殊病門診醫(yī)療卡》后，應(yīng)到其所選定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案，以便于醫(yī)院為其建立病歷檔案，做好服務(wù)和管理工作。8、享受門診特殊病醫(yī)療的參保人員在一

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