僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

龔四堂教授

? 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 博士生導(dǎo)師

? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員

? 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

摘要

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是推動(dòng)規(guī)范化發(fā)展及保證質(zhì)量的重要依據(jù)，貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)不僅能夠增強(qiáng)行業(yè)素質(zhì)、提高競(jìng)爭(zhēng)力，更是對(duì)用戶或者患者獲益提供了重要的保障。

2019年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)委托下達(dá)有關(guān)牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒膳食營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)制訂任務(wù)，由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心承擔(dān)制定工作，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院協(xié)作。最終將于2022年出臺(tái)我國(guó)首部食物過(guò)敏營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒膳食營(yíng)養(yǎng)指南》。該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合約13部國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)，參考約11項(xiàng)國(guó)家法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，在現(xiàn)行國(guó)家特醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)行制定，具有較高的學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)性與實(shí)用性。

《牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒膳食營(yíng)養(yǎng)指南》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) （以下簡(jiǎn)稱《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》） 主要內(nèi)容概覽：

本標(biāo)準(zhǔn)適用于小于36月齡的牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒，可參照本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理和膳食指導(dǎo)；也可適用3歲以上的牛奶蛋白過(guò)敏兒童。

《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)牛奶蛋白過(guò)敏患兒喂養(yǎng)應(yīng)遵循五大原則：癥狀分級(jí)飲食指導(dǎo)原則、飲食回避原則、再引入原則、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估原則、營(yíng)養(yǎng)教育原則。

堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)兒母親應(yīng)進(jìn)行飲食回避；配方奶喂養(yǎng)兒應(yīng)給予合適的無(wú)敏/低敏配方替代喂養(yǎng)。1歲以上非母乳喂養(yǎng)患兒，建議選用針對(duì)1歲以上牛奶蛋白過(guò)敏患兒的專(zhuān)用配方。

在輔食添加中家長(zhǎng)需仔細(xì)閱讀食物產(chǎn)品標(biāo)簽中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物。輔食添加未達(dá)到要求時(shí)，不建議轉(zhuǎn)換配方食品。

良好的喂養(yǎng)行為和營(yíng)養(yǎng)教育可以促進(jìn)牛奶蛋白過(guò)敏正向發(fā)展，鼓勵(lì)家長(zhǎng)培養(yǎng)兒童的進(jìn)食興趣和進(jìn)食技能，同時(shí)提升自己的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》指出應(yīng)根據(jù)過(guò)敏癥狀，

在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行癥狀分級(jí)與飲食指導(dǎo)

牛奶蛋白過(guò)敏為牛奶蛋白引起的異常的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。通常累及多器官系統(tǒng)，50%-60%是消化癥狀，50%-70%是皮膚癥狀，20%-30%是呼吸癥狀，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)[1]。

由于食物過(guò)敏的干預(yù)主要是通過(guò)回避致敏食物攝入而避免過(guò)敏癥狀的發(fā)生 ，而牛奶是嬰幼兒期除母乳外的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，因此牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒應(yīng)根據(jù)過(guò)敏癥狀，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行癥狀分級(jí)與飲食指導(dǎo)。

《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》指出牛奶蛋白過(guò)敏患兒

應(yīng)嚴(yán)格遵守飲食回避原則

嚴(yán)格回避致敏食物是目前治療食物過(guò)敏唯一有效的方法。所有引起過(guò)敏的食物應(yīng)從飲食中完全排除，同時(shí)選用可保證嬰幼兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的其它食物進(jìn)行替代 [2]。世界過(guò)敏組織 （WAO） 、歐洲小兒胃腸營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) （ESPGHAN） 、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)等國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)所制定的有關(guān)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏的指南、共識(shí)、建議均指出，牛奶蛋白過(guò)敏一經(jīng)確診， 應(yīng)回避牛奶至少6個(gè)月或至9～12月齡[3-6]。并且對(duì)有過(guò)敏性休克家族史、堅(jiān)果或海產(chǎn)品過(guò)敏、曾發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏癥狀的兒童，飲食回避的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)[2]。

《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》明確指出對(duì)于確診為牛奶蛋白過(guò)敏的母乳喂養(yǎng)嬰兒，母親建議回避牛奶及含牛奶蛋白成分的食物，防止過(guò)敏原進(jìn)入乳汁引起過(guò)敏癥狀。推薦母親在哺乳期間選用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以及含鈣豐富的無(wú)敏食品。當(dāng)母乳喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)以下特殊情況時(shí)，應(yīng)從母乳喂養(yǎng)過(guò)渡至氨基酸配方（AAF）喂養(yǎng)[5]。（1）母親飲食回避，患兒癥狀持續(xù)且嚴(yán)重；（2）排除了母乳喂養(yǎng)不當(dāng)原因，患兒生長(zhǎng)遲緩和其它營(yíng)養(yǎng)缺乏；（3）母親飲食排除導(dǎo)致嚴(yán)重體重減輕和影響母親健康；（4）母親無(wú)法應(yīng)對(duì)飲食/幼兒的心理負(fù)擔(dān)。因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)兒在母乳相對(duì)低敏的情況下，嬰兒仍不能耐受，故可能也存在著對(duì)深度水解配方（eHF）不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增高，現(xiàn)多推薦AAF替代喂養(yǎng)，以提高耐受的比率。

圖1 牛奶、母乳及不同配方的殘存致敏原（β-乳球蛋白）比較[7]

對(duì)于確診為牛奶蛋白過(guò)敏的配方奶喂養(yǎng)患兒應(yīng)給予合適的無(wú)敏/低敏配方替代，并建議回避至少6個(gè)月或至9～12月齡。對(duì)嚴(yán)重速發(fā)型IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒，回避牛奶蛋白應(yīng)維持至12～18個(gè)月。1歲以上非母乳喂養(yǎng)患兒，建議選用針對(duì)1歲以上牛奶蛋白過(guò)敏患兒專(zhuān)用的AAF或eHF。

AAF，不含肽段，由游離氨基酸按一定配比組成作為蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，完全無(wú)敏，徹底回避過(guò)敏原，快速有效緩解癥狀，適用于所有類(lèi)型牛奶蛋白過(guò)敏患兒，是牛奶過(guò)敏患兒的理想食物替代品，治療配方的最優(yōu)選擇[2,3,7]。多個(gè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為食物過(guò)敏的管理從AAF開(kāi)始，是適合中國(guó)國(guó)情的[5,6]。

eHF可以作為AAF降階梯的序貫配方，也可以適用于部分輕中度牛奶蛋白過(guò)敏患兒 。但需注意既往多項(xiàng)指南和綜述均指出eHF含有殘存肽段，有潛在的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。道爾頓是衡量蛋白質(zhì)大小的計(jì)量單位，道爾頓數(shù)值越小說(shuō)明蛋白質(zhì)水解程度越高，致敏性越低。通常氨基酸的分子量為120道爾頓左右，而eHF中的短肽分子量通常在1000-1200道爾頓左右，所以會(huì)含有部分致敏原，即使輕中度過(guò)敏患兒也可能對(duì)eHF中殘存的過(guò)敏原產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致治療失敗[8-11]。一項(xiàng)土耳其研究顯示，eHF針對(duì)輕中度牛奶蛋白過(guò)敏的不耐受率達(dá)29%[10]。

圖2 對(duì)輕中度CMPA的不耐受率[10]

《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》建議確診牛奶蛋白過(guò)敏后

應(yīng)定期重新評(píng)估是否可引入牛奶蛋白

確診牛奶蛋白過(guò)敏后根據(jù)臨床癥狀，12月齡起可考慮再引入牛奶蛋白，每6～12個(gè)月通過(guò)口服激發(fā)試驗(yàn)重新評(píng)估是否可引入牛奶蛋白[5]。輕中度非IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過(guò)敏者，可進(jìn)行家庭牛奶蛋白再引入；IgE介導(dǎo)或嚴(yán)重非IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過(guò)敏者，建議在醫(yī)院進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn) 。

在輔食添加方面，對(duì)于母乳喂養(yǎng)的牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒，建議滿6月齡添加輔食；混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒，建議4～6月齡添加輔食，不宜回避未明確的易過(guò)敏食物。在輔食添加中家長(zhǎng)需仔細(xì)閱讀食物產(chǎn)品標(biāo)簽中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物，選擇無(wú)敏輔食。不要隨意轉(zhuǎn)奶，以輔食添加為先；若需從AAF轉(zhuǎn)為eHF，建議先完成輔食添加，再轉(zhuǎn)至eHF，勿在添加新輔食過(guò)程中進(jìn)行轉(zhuǎn)奶。

《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，

并增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)教育

針對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒采取不當(dāng)?shù)纳攀诚拗拼胧┛赡軙?huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩和/或特定的宏量營(yíng)養(yǎng)素或微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏。因此應(yīng)定期評(píng)價(jià)年齡別身高、年齡別體重、身高別體重以及年齡別體重指數(shù) （BMI） ，同時(shí)關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育曲線變化趨勢(shì)，了解兒童生長(zhǎng)速率。

營(yíng)養(yǎng)教育亦是牛奶蛋白過(guò)敏兒童膳食管理中的重要部分，良好的喂養(yǎng)行為和營(yíng)養(yǎng)教育可以促進(jìn)牛奶蛋白過(guò)敏正向發(fā)展，因此鼓勵(lì)家長(zhǎng)培養(yǎng)兒童的進(jìn)食興趣和進(jìn)食技能，同時(shí)提升自己的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

▌附錄：

表1 牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒癥狀分級(jí)

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醫(yī)學(xué)界力求其發(fā)表內(nèi)容在審核通過(guò)時(shí)的準(zhǔn)確可靠，但并不對(duì)已發(fā)表內(nèi)容的適時(shí)性，以及所引用資料（如有）的準(zhǔn)確性和完整性等作出任何承諾和保證，亦不承擔(dān)因該些內(nèi)容已過(guò)時(shí)、所引用資料可能的不準(zhǔn)確或不完整等情況引起的任何責(zé)任。請(qǐng)相關(guān)各方在采用或者以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。

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