上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院麻醉科  

中風是導致殘疾的主要原因之一，也是世界上第二常見的死亡原因。中風會導致相對永久性的運動缺陷，包括平衡障礙，從而影響個人的功能能力和獨立性。已經(jīng)進行了許多臨床類型的研究來評估功能性電刺激 (FES) 對中風后患者平衡的影響。本研究的目的是系統(tǒng)地評價功能性電刺激 (FES) 與中風后單獨常規(guī)治療相比對平衡的影響。

方法

使用選定的關鍵字搜索Google Scholar 、PubMed、Scopus、ScienceDirect和 ProQuest的數(shù)據(jù)庫。隨機對照試驗搜索了 2019 年 2 月之前發(fā)表的英文原創(chuàng)文章，并包括是否評估了 FES 與單獨常規(guī)治療相比對成人卒中后患者平衡能力的影響。該理療證據(jù)數(shù)據(jù)庫（佩德羅）尺度來評估方法學質量。

結果

本綜述共收錄 9 篇論文（PEDro 量表中位數(shù) =7/11）。本綜述研究的參與者總數(shù)為 255 人。參與者的年齡從 20 歲到 80 歲不等。中風患者處于慢性期（n = 5）和亞急性期（n = 4）。評估了各種參數(shù)，包括目標肌肉、每次治療的治療時間（20 分鐘-2 小時）、治療次數(shù)（12-48 次）和 FES 頻率（25-40 赫茲）。在這些研究中，與單獨的常規(guī)治療相比，在Berg 平衡量表（n = 7）和 Timed Up and Go 量表（n = 4）上發(fā)現(xiàn)有利于 FES 與常規(guī)治療相結合的顯著組間改善。沒有任何研究報告不良反應。

結論

據(jù)報道，當與常規(guī)平衡療法相結合時，F(xiàn)ES 更有利于改善中風患者的平衡。這些研究受到低功效、小樣本量（9 到 48 不等）以及缺乏盲法和缺失數(shù)據(jù)報告的限制。

關鍵詞

電刺激療法；中風；偏癱；平衡；系統(tǒng)審查

介紹   中風是導致殘疾的主要原因之一，也是世界上第二常見的死亡原因  [1]  中風患者患有運動障礙，包括肌肉無力、肌張力異常、運動模式異常、體重轉移不足和缺乏精細運動技能、  [2]  動作不協(xié)調，以及失用癥、感覺缺陷、吞咽困難和構音障礙。  [3]  在完全康復后，50% 至 60% 的中風患者仍存在某種程度的運動缺陷，并且這些患者中至少有 50% 依賴于他們的日?；顒印? [4]  偏癱 是最常見的中風后缺陷之一，在降低步態(tài)表現(xiàn)和平衡障礙方面具有突出作用。雖然 70% 的中風患者可以再次行走，但痙攣、肌肉無力和平衡不良等障礙可能會持續(xù)存在并導致功能受限。  [5]  異常步態(tài)模式導致平衡和適當?shù)淖藙莸膿p失。  [6]  平衡是步態(tài)最重要的組成部分之一，其缺陷與運動表現(xiàn)不佳有關。  [7]  在中風受試者中觀察到增加的姿勢搖擺和不對稱的體重分布。  [8]  肌肉無力、異常運動協(xié)同、痙攣、  [9]  感覺運動系統(tǒng)不協(xié)調、認知缺陷和感覺統(tǒng)合不足會導致不同水平的平衡障礙  [10]  ，這會增加中風受試者的跌倒風險并顯著降低進行日?；顒拥哪芰?。  [9]  中風幸存者的跌倒風險非常高，其中約 73% 的人在中風后的前 6 個月內(nèi)經(jīng)歷過跌倒。  [11]  平衡改善和正常步態(tài)模式可提高中風患者的獨立性和生活質量，并顯著降低跌倒風險，因此這是中風后康復的主要目標之一。  [9]  功能性電刺激 (FES) 是一種廣泛用于運動功能康復和恢復的技術。數(shù)百萬因中風等神經(jīng)系統(tǒng)損傷而殘疾的人可以從FES 中受益。  [12]  FES刺激通過刺激靶肌肉的功能活性的神經(jīng)和它通過產(chǎn)生功能，從而有助于恢復肌肉能力的目的是肌肉的模擬物的隨意運動。  [13]  FES 可有效改善中風患者的站立平衡和行走能力。  [14] FES 還在增強肌肉力量、防止肌肉萎縮、增加運動范圍和肌肉再訓練方面發(fā)揮作用。  [12]  幾項研究報告稱，F(xiàn)ES 可以通過調節(jié)踝關節(jié)跖屈肌張力來增強步態(tài)協(xié)調。  [15]  由于 FES增加了肌肉力量，改善了感覺系統(tǒng)和身體感知，改善了站立平衡。  [14]  研究是研究上的平衡腦卒中患者FES的效果，報道這一技術的一些積極的跡象，但在一些研究的結果，矛盾已經(jīng)看到。在幾項研究中，F(xiàn)ES 和傳統(tǒng)運動療法之間的平衡改善沒有統(tǒng)計學意義。  [16-18]  一項研究的結果還表明，在不結合運動療法的情況下，F(xiàn)ES 干預后平衡沒有顯著改善。  [19]  考慮到可用信息，本綜述的目的是系統(tǒng)地評估下肢功能性電刺激 (FES) 與單獨常規(guī)治療相比對中風后患者平衡的影響。 方法   為了調查的影響回顧研究FES對腦卒中患者平衡，科學數(shù)據(jù)庫，如谷歌學術，考研，SCOPUS，ScienceDirect是搜索前月2019年英語關鍵字發(fā)布原創(chuàng)文章和ProQuest的：功能性電刺激，中風，偏癱，腦血管意外，平衡，穩(wěn)定被使用。首先，兩個瀏覽器搜索列出的數(shù)據(jù)庫中的所有標題。在對相關課題進行審查后，提取與研究相關的文章摘要，刪除重復文章，然后根據(jù)研究目的對文章的標題和摘要進行審查。如果兩個瀏覽器中的任何一個都無法根據(jù)標題和摘要確定研究的包含和排除，則將檢查整篇文章。其余文章根據(jù)以下納入和排除標準進行評估。納入標準 (1)隨機臨床試驗，(2) 研究檢查下肢 FES 對中風患者平衡的影響在所有階段（急性、亞急性、慢性），(3) 以英文發(fā)表的研究。排除標準：（1）研究檢查了 FES 在其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中的作用除中風外，(2) 研究在下肢以外的區(qū)域使用 FES，(3) 研究檢查了 FES 對平衡以外其他參數(shù)的影響，(4) 以除英語以外的其他語言發(fā)表的研究。例如，在PubMed瀏覽器的高級搜索中，我們搜索文章的方式是首先分別搜索同義關鍵詞，包括（偏癱或中風或腦血管）、（穩(wěn)定性或平衡）和（FES或功能性電刺激）。下一步，我們使用“和”圖標搜索三個部分中獲得的文章。為了更準確地搜索限制文章，在文章的“標題和摘要”中搜索關鍵字?！叭摹薄ⅰ半S機對照試驗”、“發(fā)表日期至 2019 年 1 月”和“英語語言”是本次搜索的過濾器。由于所有確定的研究都是臨床試驗，因此使用具有可接受可靠性的PEDro量表來評估文章的質量。  [20]  本表是由11項得分1，如果該制品在滿足每個項目，否則得分是零。  [21]  PEDro 評估結果見表 1。由于納入研究的實施方法和測量參數(shù)缺乏相似性，因此無法進行薈萃分析研究。 

結果    
 

通過使用提到的關鍵詞，255 項研究中有 9 項符合納入標準并進行了定性評估（圖 1）。一個總結這些文章的調查結果報告在表2?。本研究納入的所有文章均發(fā)表于2019年2月之前，是一項研究功能性電刺激對腦卒中患者平衡影響的臨床試驗，但在平衡指標方面，干預的區(qū)域、持續(xù)時間和參數(shù)以及實施方法不同所研究的平衡指標在所有論文中都不是通用的。最終文章的樣本量從 9 到 48名受試者不等。

方法論質量

納入文獻質量評價結果見表1。在PEDro量表上，如果評論的文章得分在 6 以上，則文章的質量被認為是“好”的。[22]在本系統(tǒng)評價中，9 篇文章中有 1 篇獲得了 6 [16]分，其他文章質量很高。[1，17-19，23-26] 所有最終文章在資格標準、對所有參與者的至少一個關鍵結果（意向治療）的分析以及至少一個關鍵結果的點和變異性數(shù)據(jù)方面都是有效的。88% 的文章的基線數(shù)據(jù)相同。[1，17-19，23-26]在 88% 的文章中，至少有一項測量數(shù)據(jù)顯示組[16，18，19，23-26]之間存在統(tǒng)計學顯著差異在 77% 的文章中，85% 的參與者至少評估了一項結果。[1，17-19，23-26]大多數(shù)文章在盲法中無效 (88% 參與者), [1，16-19，23-26]% therapist (88% ) [1，16，18，19，23-26]和 (88% 評估者)。[1，16，17，19，24-26]在 55% 的納入文章中，分配是隱藏的。[1，17，18，23，26]

人口

參與者在該評價研究總數(shù)為255 3成中的制品的樣品大小為小于30，[16，19，25]和在4篇文章是超過30，[1，17，18，24]和2制品具有一個樣本大小為 30. [23，26]性別比在 2 篇文章中未報告 [1，26]并且在完成研究后在 1篇文章中未指定 [17]并排除了幾個參與者，但總體而言，性別比并不等于其他文章。參與者的年齡從 20 歲到 80 歲不等。一篇文章未提及受試者的平均年齡， [1]篇但其他8篇文章的平均年齡為55.07歲。在5篇文章，中風患者的慢性期[16，19，23，24，26]和在4篇文章，他們在亞急性期。[1，17，18，25]（表2）

干涉

干預的實施方法因納入的研究而異。在除了一個以外的所有文章 [25]實驗組，功能性電刺激（FES）與進行治療的鍛煉包括標準理療方案，[1，17，18，26]的跑步機訓練[19，23，24]和騎自行車。[16]與FES，自行車的組合[16]步行輔助系統(tǒng)，[19，26]和施加FES的常用方法中使用。[1，17，18，23-25]在3篇文章，參與者被分成3組，和在6條，它們劃分成2組。在圖6成的制品的對照組沒有接受FES[1，16，17，23，24，26]和3條施加到FES兩組。[18，19，25]在除一篇文章外的所有文章中，?[16]FES 應用于脛前肌、腘繩肌和股四頭肌，[3，16，17]臀中肌[24]是 FES 的目標肌肉。在納入的研究中，干預方法、療程次數(shù)和治療參數(shù)各不相同。干預持續(xù)時間從每次 20 分鐘到 2 小時不等，在 5 項研究中，治療持續(xù)時間為 30 分鐘。[1，17，23-25]在 4 篇文章中，干預頻率被設計為每周 5 次[1，17，18，24]和在 5 篇文章中每周少于或多于 5 次。[16，19，23，25，26]一篇文章是單次[16]次，其他文章中的治療次數(shù)從12次到48次不等。FES 頻率被認為在 25 到 40 Hz 的范圍內(nèi)。

關鍵結果

在所有納入的研究中，研究了不止一種平衡結果。BBS規(guī)模，[1，17-23-25]和智能平衡系統(tǒng)。[16]Biodex System 26被用作評估平衡改善的關鍵結果。在所有將 BBS 視為平衡的關鍵結果的研究中，組間差異是可以接受的。在 5 項研究中，BBS 也顯示出可接受的組內(nèi)差異。[18，19，23-25]在一項研究中，智能平衡系統(tǒng)參數(shù)具有可接受的組內(nèi)結果[16]，在一項使用 Biodex 系統(tǒng)的研究中，觀察到組內(nèi)和組間差異。[26]TUG測試也在4周的研究中，認為是平衡的評估方法中的一個[1，19，23，25]其全部顯示統(tǒng)計學顯著組間差和3個研究報道可接受的組內(nèi)差異。[19，23，25]兩篇文章，[17，18]雙通道 應用四通道 FES，在兩者中，四通道 FES 比雙通道 FES 表現(xiàn)出更多的平衡改善，差異具有統(tǒng)計學意義。在一篇文章中，[24]FES 應用于一組唯一的脛前肌和臀中肌，另一組除脛前肌外，BBS 量表顯示脛前肌加臀中肌組與脛前肌組相比有統(tǒng)計學上可接受的改善。

討論

改善平衡和步態(tài)模式是腦卒中患者康復最重要和關鍵的部分。雖然本綜述研究的結果顯示了一些證據(jù)，與中風專利中單獨使用其他運動療法技術相比，使用FES對下肢肌肉產(chǎn)生積極影響，但也報告了一些結果存在爭議，這是由于方法、持續(xù)時間不同和干預效果評估技術。BBS 是評估靜態(tài)和動態(tài)平衡的最可靠的量表之一[27]本系統(tǒng)評價中的大多數(shù)研究都使用了它。TUG 是另一種測量運動的量表，它被一些最終研究用于平衡結果。[28]正如前面所有納入的文章中提到的，除了一篇文章，F(xiàn)ES 與運動療法一起使用。在大多數(shù)研究中，[1，16，18，19，23，25，26]基于組內(nèi)差異進行干預后，平衡性能得到很大改善，這意味著包括步態(tài)和平衡訓練在內(nèi)的中風患者的康復方案對于他們的運動和平衡功能的恢復非常有效。在這種情況下，仍然存在一些矛盾。Cho 及其同事[24]評估了在跑步機上行走時 FES 對慢性卒中患者步態(tài)功能的影響，報告說，雖然 BBS 在動態(tài) FES 平衡量表組中顯著改善，但在干預后 FES 組沒有顯著差異。BBS量表的組內(nèi)統(tǒng)計分析顯示出不同的結果。在最納入研究，[1，18，19，23，25]干預后 BBS 存在可接受的統(tǒng)計差異，這表明 FES 對下肢肌肉、平衡改善有積極有效的影響，但一些研究顯示了其他結果。Lo 和他的同事[16]進行了一項研究，以評估FES騎自行車對運動控制的短期影響。盡管結果顯示平衡量表的組內(nèi)改善在統(tǒng)計學上是可接受的，但在組間比較、FES組和對照組中沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。這項研究顯然表明，無論有沒有 FES，騎自行車對中風患者的平衡都有積極的作用。此外，在本研究中，根據(jù)肌張力水平將患者分開后，水平較高的組在姿勢控制的 DCL（定向控制）方面存在顯著差異，這意味著 FES 可能對肌張力較高的個體具有更好的療效。在Zheng 及其同事18進行的一項基于步態(tài)模式評估FES 對中風患者運動恢復的影響的研究中，與安慰劑組相比，四通道FES 組的BBS 量表有顯著改善。然而，為四通道FES組與雙通道組、雙通道組與安慰劑組相比，BBS無顯著差異。值得一提的是，在另一個使用的平衡量表中，研究組之間存在顯著差異，因此，本研究得出結論，在四通道和雙通道中應用 FES，提高了卒中患者的穩(wěn)定性和平衡性，但四通道FES的效果要大得多。在另一項與上述研究設計相同的研究中，Tan 及其同事[17]確定了四通道 FES 對正常步態(tài)模式的影響，以增加缺血性卒中的運動功能耐心。在干預的前 3 周，兩組 BBS 的組內(nèi)差異無顯著性，但在隨訪中顯示了四通道和安慰劑之間的一些差異。有趣的是，雙通道組和安慰劑組之間的任何平衡量表都沒有顯示出統(tǒng)計學差異。這似乎是短期的干預，可能是這個原因。另一點需要考慮的是，使用安慰劑 FES的心理影響可能會降低組內(nèi)差異。因此，建議腦卒中患者應將心理康復視為運動康復。在四項研究中，TUG 被評估為平衡結果，F(xiàn)ES 大大改善了這一結果。[1，19，23，25]在除一項研究之外的所有研究中，脛前16肌是使用 FES 治療的常見肌肉之一，其中大多數(shù)肌肉的平衡得到改善。但考慮到其他肌肉似乎對改善平衡很重要。在兩項研究中。[17,18] FES除脛前肌外還用于腘繩肌、股四頭肌和腓腸肌，使刺激模式更接近正常步態(tài)，從而獲得更好的平衡效果。在另一項研究中，Cho 及其同事[24]研究了跑步機運動和 FES 對脛前肌和臀中肌的影響對慢性偏癱患者行走能力和平衡能力的影響。結果表明，與僅涉及脛前肌的組相比，脛前肌和臀中肌組的平衡量表得到改善。然而，為脛骨前肌和安慰劑組之間沒有顯著差異。該結果表明，加強脛前肌的其他肌肉會對平衡產(chǎn)生更好的影響。似乎 FES 期間患者的體位可能會影響平衡。金和同事[25]通過在不同位置（站立和仰臥）應用 FES 后檢查平衡改善來檢查這一點。結果表明使用 FES 時站立姿勢對平衡有更好的影響，但可能需要更多的研究來討論這個觀點。評估關于隨機化、分配序列隱藏、盲法、不完整結果數(shù)據(jù)、選擇性結果報告和其他偏倚的偏倚風險。在納入評價的 6 項 RCT 中，它們沒有任何級別的盲法，這可能影響了最終結果的準確性。在 4 項最終研究中沒有隱藏分配，因此這些 RCT 包括在本次審查，容易出現(xiàn)選擇偏差。盡管本綜述中包含的一些 RCT 研究沒有顯示組間或組內(nèi)水平的平衡改善，但所有研究都顯示 FES 對卒中患者的平衡有一些積極影響，這可能表明報告偏倚。原創(chuàng)文章在Google Scholar 、PubMed、Scopus、Science of direct、ProQuest等常用、有效、科學的數(shù)據(jù)庫中進行搜索，但由于本次研究未納入本地數(shù)據(jù)庫，存在數(shù)據(jù)庫偏倚的可能。研究語言僅限于英語，這可能會導致潛在的語言偏見。

局限性

這項研究的最重要的限制是更多個數(shù)據(jù)庫搜索其它數(shù)據(jù)庫可以提供意見和結果從主題的其他方面的交通不便在本研究中。第二個主要限制是使用PEDro量表測量偏倚風險，該量表只有 10 個評估研究質量的標準。盡管 PEDro 是物理治療文獻中的標準報告工具，但它可能無法捕獲隨機對照試驗的全部質量指標。

結論

本系統(tǒng)評價的目的是評估下肢FES對卒中患者平衡改善的影響。本綜述研究報告稱，F(xiàn)ES 與治療性運動相結合比單獨運動療法更有效。也可以說脛前肌是改善中風患者平衡的關鍵肌肉，如果加強這塊肌肉與其他肌肉相結合，將取得更有效的結果。未來的研究需要更大的樣本量、盲法以降低偏倚風險、更好地評估治療參數(shù)并根據(jù)中風類型區(qū)分參與者，以準確調查下肢 FES 對中風患者平衡改善的影響。

翻譯：王娟

審校：彭生

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