1、精選文檔XXXX 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療病歷姓名： XXX性別：男年齡： 46 歲診斷：腦出血；左側(cè)偏癱發(fā)病時(shí)間：2017-04-28 ；檢查時(shí)間： 2018-9-17（病后：約 17 個(gè)月 ）家庭住址： XXXXXXX聯(lián)系電話： XXXXXXX一般情況： 患者神智清楚，言語流利，左側(cè)偏癱，可獨(dú)立翻身、轉(zhuǎn)移、步行，生活完全自理?，F(xiàn)病史： 患者于 2017 年 4 月 28 號(hào)突發(fā)頭痛后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，后急送XXXX醫(yī)院就診，診斷為“腦出血” ，對(duì)癥保守治療后轉(zhuǎn)至XX 二院行 6 個(gè)月康復(fù)治療。于2018 年 8 月 28 日在 XXX 醫(yī)院行左側(cè)腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)屈肌

2、、趾短屈肌肉毒素注射治療，治療后左側(cè)肌張力由 2 級(jí)將至 1+級(jí)，部分肌張力降至正常，為求進(jìn)一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我院，門診擬“腦出血后遺癥”收治入院?，F(xiàn)患者可獨(dú)立步行，生活完全自理。既往史：患者既往應(yīng)酬較多，每天飲酒約 4 兩，煙一包，身高 170cm，體重 83 千克，余無。一般臨床資料 ：生命體征穩(wěn)定?？祻?fù)功能評(píng)定：1）綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（ Brunnstrom）：右側(cè)正常，左側(cè)上肢 - 手- 下肢：2）肌張力（ Ashworth）：右側(cè)：正常左側(cè)：肱二頭肌1+級(jí)，肱三肌 1+級(jí)，旋前肌 1 級(jí)，掌屈肌 1 級(jí)股四頭肌 1 級(jí)、小腿三頭肌 1+、脛骨后肌 1 級(jí)、趾長(zhǎng)屈肌 0 級(jí)、趾短屈肌 0

3、級(jí)、踇長(zhǎng)屈肌 0 級(jí)3）Lovvett ：肌力評(píng)定右側(cè): 正常左側(cè)：前屈肌群3+、外展肌群 3+，腕背伸肌 3 級(jí)、指伸肌 3 級(jí)、指屈肌 3 級(jí)髂腰肌 2 級(jí)、臀中肌 2 級(jí)，臀大肌 4 級(jí)、腘繩肌 3- 級(jí)，脛前肌 3- 級(jí)，腓骨長(zhǎng)短肌 1級(jí)4）PROM：右側(cè)正常左側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸 05）反射：左側(cè)腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均（ +）；原始反射：陽(yáng)性支撐反射（ +）病理反射： Babinskin （+）霍夫曼征（ +）6）平衡評(píng)估：坐位 /站位： / Berg評(píng)分： 45 分7）感覺評(píng)估：右側(cè)正常左側(cè)：輕觸覺減退（左足底輕觸覺基本正常），下肢重于上肢；手指位1

4、 / 3精選文檔置覺、足趾位置覺均減退。8）協(xié)調(diào)評(píng)估：指鼻試驗(yàn) +、指指試驗(yàn) +、跟膝脛試驗(yàn) +、輪替試驗(yàn) +，協(xié)調(diào)功能級(jí)9）二便：正常10）并發(fā)癥：左側(cè)跟腱攣縮11）高級(jí)腦功能：正常（ MMSE評(píng)分 30 分）12）ADL（改良 Barthel ）100 分13）其他：獨(dú)立步行， “畫圈步態(tài)”，足內(nèi)翻、下垂，患腿膝過伸CT/MRI（ 2018- 8 -25 杭州邵逸夫醫(yī)院）： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室軟化灶考慮?？祻?fù)目標(biāo)：（結(jié)合患者需求）1. 近期目標(biāo)：步行安全性提高2. 中期目標(biāo)：步態(tài)矯正目前需要解決的問題：1左側(cè)髖周肌力及骨盆控制（計(jì)劃 1-3）2左側(cè)下肢負(fù)重及平衡協(xié)調(diào)能力（計(jì)劃 4-7）3

5、左踝關(guān)節(jié)綜合訓(xùn)練（背伸肌力、內(nèi)翻矯正、跟腱牽伸、感覺輸入、針灸等）（計(jì)劃8-10）4. 左上肢控制及協(xié)調(diào)訓(xùn)練（計(jì)劃 11-12）康復(fù)治療計(jì)劃：1手法引導(dǎo)式髖內(nèi)收、外展、前屈訓(xùn)練，20 分次， 2 次日注：訓(xùn)練時(shí)不斷輸入正確動(dòng)作，糾正異常動(dòng)作2患腿單橋， 10s個(gè)， 10 個(gè)組， 2 組/次， 2 次/日3俯臥位，屈膝伸髖訓(xùn)練，5 分鐘 /次， 2 次/天4坐站訓(xùn)練， 10 次/組、 2 組/次， 2 次 /日注： Bobath 交叉握手引導(dǎo)重心前移高一組，低一組高低蹲5患側(cè)支撐，患腿上下高箱， 10 分次， 1 次日注：動(dòng)作緩慢進(jìn)行雙手扶持進(jìn)行單手扶持進(jìn)行無扶持進(jìn)行逐漸過渡到伸髖下啟動(dòng)進(jìn)行配戴

6、 AFO 進(jìn)行6.膝關(guān)節(jié)離心收縮與向心收縮交替訓(xùn)練，5 分鐘 /次， 2 次 /天7.坐位 MOTO 訓(xùn)練， 20 分鐘 /次， 2 次/天8.手法引導(dǎo)綜合踝背伸訓(xùn)練， 10 分鐘次， 2 次日注：結(jié)合感覺輸入、視覺補(bǔ)償8.踝關(guān)節(jié)離心跖屈訓(xùn)練，5 分鐘 /次， 2 次 /天9.斜板牽伸訓(xùn)練， 15-20 分鐘 /次， 2 次/天10. 踝背伸 FES， 20 分次， 1 次日注：強(qiáng)度為患者能承受的最大值，原則上下肢不超過80mA11作業(yè)治療 ：推磨砂板 +插棒訓(xùn)練， 20 分/次， 1 次/日12. 上肢 MOTO 訓(xùn)練， 20 分鐘 /次， 2 次 /天13.普通針刺上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等下肢：足三里、絕骨、豐隆、陽(yáng)陵泉等2 / 3精選文檔其他部位：關(guān)元、氣海、百會(huì)、頰車、地倉(cāng)等注：治療原則為疏通經(jīng)絡(luò)、疏調(diào)陰陽(yáng)、

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