“利小便實(shí)大便”，是針對(duì)水濕瀉所設(shè)立的一種治療方法，即通過(guò)“利小便”的方法，達(dá)到“實(shí)大便”的目的。該法基于整體關(guān)聯(lián)思維而提出，頗具技巧與智慧，但在應(yīng)用時(shí)卻是見(jiàn)仁見(jiàn)智，把握尺度不一。茲對(duì)此加以分析探討。

泄瀉指的是大便的質(zhì)稀次多。古代稱大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀而勢(shì)急者為瀉，現(xiàn)統(tǒng)稱為泄瀉。其發(fā)生的根本問(wèn)題在于大腸的水分過(guò)多，而造成這種結(jié)果的病機(jī)關(guān)鍵是脾虛濕盛。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》論述，后世醫(yī)家把脾臟的功能概括為“脾主運(yùn)化”。其主要內(nèi)容包括兩個(gè)方面：一是運(yùn)化水谷精微，即脾可把水谷（飲食物）化為精微，并將其轉(zhuǎn)輸至全身；二是運(yùn)化水液，即脾對(duì)水液有吸收、轉(zhuǎn)輸和布散的作用。由此可知，當(dāng)脾的功能衰減，則不能正常運(yùn)化而可致水濕停留。當(dāng)水濕停于皮下時(shí)可見(jiàn)水腫，下趨腸道則可見(jiàn)泄瀉，即如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《圣濟(jì)總錄》亦言：“脾胃怯弱，水谷不分，濕飲留滯，水走腸間，禁固不能，故令人腹脹下利，有如注水之狀，謂之注泄，世名水瀉?！?/p>

具體而言，泄瀉的形成與小腸、大腸也有密切關(guān)聯(lián)。中醫(yī)學(xué)謂小腸為“受盛之官”，能泌別清濁，即能把食糜分為水谷精微和食物殘?jiān)鼉蓚€(gè)部分，并將清之水谷精微吸收，濁之食物殘?jiān)鼈鬏斢诖竽c，使無(wú)用的水液滲入膀胱。此如《類經(jīng)》言：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后。脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”又謂大腸為“傳導(dǎo)之官”，指其能對(duì)食物殘?jiān)卸嘤嗨诌M(jìn)行再吸收后排出體外。

濕與瀉存在著因果關(guān)系，即如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言之“濕盛則濡泄”，《難經(jīng)》所言之“濕多成五瀉”，《醫(yī)宗必讀》所言之“無(wú)濕不成瀉”。而濕的來(lái)源有內(nèi)外之分。內(nèi)濕者，由脾虛失運(yùn)而生；外濕者，則受之于潮濕的氣候或環(huán)境，因同氣相求，濕通于脾，故外濕最易困脾，束縛脾運(yùn)，進(jìn)而又可產(chǎn)生內(nèi)濕。

一般認(rèn)為，“利小便實(shí)大便”是根據(jù)張仲景的做法而作出的總結(jié)。一是見(jiàn)于《傷寒論》第159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！币庵?jìng)碜C幾經(jīng)誤治，致表邪內(nèi)陷，經(jīng)溫中健脾、澀腸止瀉而仍下利不止者，或因下焦分注之所清濁不別而成，此時(shí)可予以利小便之法。一是見(jiàn)于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“下利氣者，當(dāng)利小便?！币庵赶吕c矢氣并見(jiàn)，由濕熱下注、阻滯氣機(jī)、清濁不分而致，治亦應(yīng)利小便。

分析而言，張仲景所依據(jù)的其實(shí)還是《內(nèi)經(jīng)》之論。如《素問(wèn)·至真要大論》云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！蓖醣鶎?duì)此注曰：“治濕之病，不下小便，非其治也?！?/p>

許多醫(yī)家對(duì)于此法治瀉都予以認(rèn)可并加以踐行。如王叔和《脈經(jīng)》曰：“關(guān)上脈伏，有水氣溏泄，宜服水銀丸，針關(guān)元，利小便，止溏泄便止?！背蔁o(wú)己在《注解傷寒論》中言：“下焦主厘清濁，下利者，水谷不分也。若服澀劑，而利不止，當(dāng)利小便，以分其氣。”朱丹溪在《金匱鉤玄》中云：“泄瀉者，水瀉所為也。由濕本土，土乃脾胃之氣也……治濕不利小便，非其治也。故凡泄瀉之藥，多用淡滲之劑利之?！庇衷凇兜は畏ㄐ囊分姓f(shuō)：“世俗類用澀藥治痢與瀉，若積久而虛者，或可行之；而初得者，必變他證，為禍不小。殊不知多因于濕，唯分利小水，最是長(zhǎng)策?！薄毒霸廊珪?shū)》更是明確指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”并總結(jié)說(shuō)：“治瀉不利小便，非其治也?！崩钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》中列有治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，其中“一曰淡滲，使?jié)駨男”愣ィ甾r(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流?！庇骷窝浴夺t(yī)門法律》提出“開(kāi)支河”一法，謂：“其邪熱之在里者，奔迫于大腸，必郁結(jié)于膀胱……夫氣者膀胱之化也，反從大腸而出，當(dāng)利其小便，非急開(kāi)支河之謂乎？”

由此可知，治療泄瀉要處理好兩大問(wèn)題：一是健脾，助運(yùn)以阻斷生濕之源；二是祛濕，采取燥濕、化濕、利濕等，把水濕清除?；诮o邪找出路、因勢(shì)利導(dǎo)的原則，結(jié)合濕的致病特點(diǎn)，利濕是祛濕最為便捷的方法。而“利小便實(shí)大便”即是把進(jìn)入小腸的水加以泌別分流，使其多走膀胱，少趨大腸，故而又稱為分利法。溫病學(xué)中治療濕熱彌漫三焦者所用有一分消走泄法，也是用淡滲利濕之品，進(jìn)而使?jié)袢峁?。如《臨證指南醫(yī)案》云：“若濕阻上焦者，用開(kāi)肺氣，佐淡滲通膀胱，是即啟上閘，開(kāi)支河，導(dǎo)水氣下行之理也。若脾陽(yáng)不運(yùn)，濕滯中焦者，用術(shù)、樸、姜、半之屬，以溫運(yùn)之；以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之。亦尤低洼深處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開(kāi)溝渠以泄之耳；其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥，甘酸膩濁在所不用?！薄稖夭l辨》亦說(shuō)：“急開(kāi)支河，俾濕去而利自止。”

作為本法的適應(yīng)證，水濕瀉多為急性起病，瀉下急迫，故又稱暴瀉、暴注。其臨床表現(xiàn)為大便多水，小便短少，腸鳴漉漉，腹不痛，苔白，脈濡細(xì)等，治療多薦用胃苓湯，即平胃散與五苓散的合方。平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗）出自《和劑局方》，具有燥濕運(yùn)脾、行氣和胃之功，主治濕滯脾胃證；五苓散（茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝）出自《傷寒論》，具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功，主治膀胱蓄水證。兩方相合，功主祛濕和胃、行氣利水。

《景岳全書(shū)》對(duì)此有較為細(xì)致的辨治方案：“利水之法，法有不同，如濕勝無(wú)寒而瀉者，宜四苓散、小分清飲之類主之，但欲分其清濁也；如濕挾微寒而瀉者，宜五苓散、胃苓湯之類主之，以微溫而利之也；如濕熱在脾，熱渴喜冷而瀉者，宜大分清飲、茵陳飲、益元散之類主之，祛其濕熱而利之也?！?/p>

歷代對(duì)于本法的應(yīng)用頗為靈活多樣。如《蘇沈良方》載有一例：歐陽(yáng)修“嘗得暴下，國(guó)醫(yī)不能愈”，后服下其夫人在街市上買的止瀉藥，竟“一服而愈”。誠(chéng)詢得知其方僅用一味車前子為末，米湯送服?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》中有一淡滲湯（蒼術(shù)、厚樸、白芍、甘草、扁豆、茯苓、澤瀉、木通、豬苓、木瓜、陳皮、萆薢、車前子、木香），主治新病水泄、小便短少而黃者，并謂“此方得力在多用萆，以能清膀胱入水之路，庶不入大便，而泄止矣?！薄洞艃?nèi)編》有一分水神丹（白術(shù)、車前子），煎服以治療水瀉。《壽世新編》有一立止水瀉方（車前子、澤瀉、姜厚樸），為末沖服治療水瀉。

此外，尚有用茶劑治療水瀉者，如陳茶葉配生姜，或綠茶配粳米、干姜、食鹽，或細(xì)茶配老柚殼，煎湯代茶飲，既可補(bǔ)充因水瀉丟失的水分，又因茶葉可促進(jìn)尿液排泄，進(jìn)而起到分利作用。

關(guān)于本法的宜忌，《景岳全書(shū)》說(shuō)得詳細(xì)而精當(dāng)：“唯暴注新病者可利，形氣強(qiáng)壯者可利，酒濕過(guò)度、口腹不慎者可利，實(shí)熱閉澀者可利，小腹脹滿、水道痛急者可利。又若病久者不可利，能不足者不可利，脈證多寒者不可利，形虛氣弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利。蓋虛寒之瀉，本非水有余，實(shí)因火不足；本非水不利，實(shí)因氣不行。夫病不因水，而利則亡陰，瀉以火虛，而利復(fù)傷氣，倘不察其所病之本，則未有不愈利愈虛，而速其危者矣?！?/p>

泄瀉治療的一般原則是：新瀉不宜固澀，久瀉不宜分利。而需要注意的是，分利之于久瀉決非禁忌，《醫(yī)學(xué)入門》即提出“每兼淡劑利竅為妙”。依理而言，這是因?yàn)橛袨a即有濕，有濕即可利。盡管久瀉的治療重在消除生濕之源，但對(duì)已生成之濕加以適度分利，無(wú)疑有益于大便復(fù)常。

實(shí)際運(yùn)用中，對(duì)“利小便實(shí)大便”的理解與把握還是不盡一致。總體說(shuō)來(lái)，對(duì)于久瀉用滲利大都持慎重態(tài)度，但也有一些相關(guān)的嘗試與經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，如《和劑局方》治療脾虛泄的參苓白術(shù)散中，茯苓、薏苡仁在健脾的同時(shí)還可滲利水濕。當(dāng)代山東中醫(yī)陸永昌以“溫補(bǔ)命火以生土，暖脾固腸以止瀉”為思路，自擬治療慢性泄瀉方（黨參、白術(shù)、白扁豆花、焦山楂、補(bǔ)骨脂、神曲、澤瀉、吳茱萸、五味子、白芍、訶子、木香、砂仁、甘草），其中的澤瀉即意在滲利。遼寧中醫(yī)胡星垣以“肺與大腸相表里”為據(jù)，擬方（瓜蔞殼、杏仁、枇杷葉、知母、天花粉、橘紅、竹茹、滑石、桑皮、通草）治療五更泄，所用的滑石、桑皮、通草均有滲利水濕之用。上海中醫(yī)陳耀堂有一通用方（藿梗、蘇梗、大腹皮、通草、蒼術(shù)、白術(shù)，茯苓、白芍、赤芍、川樸、木香、谷芽、麥芽、炙甘草），可用于治療各種慢性泄瀉。本方實(shí)由《和劑局方》藿香正氣散加減而成，方中的大腹皮、茯苓體現(xiàn)的也為分利之意。

有學(xué)者對(duì)淡滲利濕法治療泄瀉的藥理學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與所用藥物直接或間接的抗菌、抗病毒、抗炎和增強(qiáng)免疫功能，對(duì)抗細(xì)菌及其所引發(fā)的炎癥，進(jìn)而促進(jìn)腸道機(jī)能恢復(fù)，達(dá)到治療效果。還有學(xué)者對(duì)“利小便實(shí)大便”法的病理生理基礎(chǔ)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)滲利藥與化學(xué)利尿劑的作用是不同的，其并非是單純通過(guò)利尿來(lái)達(dá)到實(shí)大便的目的，而是可能通過(guò)干預(yù)滲透壓調(diào)節(jié)點(diǎn)及小腸的內(nèi)環(huán)境，抑制腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，降低細(xì)胞內(nèi)cAMP（環(huán)磷酸腺苷）的濃度，使得隱窩細(xì)胞分泌減少，促進(jìn)鈉離子和氯離子吸收，從而使腸腔內(nèi)水分減少，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)止泄效果。

綜上所述，治療泄瀉重在祛濕，而利小便看似非直接，實(shí)則最便捷。對(duì)于新瀉、暴瀉用之尤為貼合，久瀉、緩瀉用之亦可，只是需要把握好分寸。如此說(shuō)來(lái)，“利小便實(shí)大便”不僅是一種方法，更是泄瀉治療的一個(gè)重要思路與策略。

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