診斷和鑒別診斷

　　(一)急性腹瀉

　　1.病史

　　詢問其起病緩急和病程長(zhǎng)短，急性驟起的腹瀉多因急性感染、細(xì)菌毒素、食物或化學(xué)藥品中毒等的引起，常見的如急性胃腸炎、食物中毒、急性菌痢等。詢問其伴隨的癥狀，如伴發(fā)熱，首先應(yīng)考慮引起腸道感染的各種病因，如急性細(xì)菌痢疾。伴有腹痛者，若腹痛位于臍周，排便后不減輕.則提示小腸病變。如絞痛位于下腹部，排便后緩解，則以結(jié)腸病變居多。

　　2.體格檢查

　　要注意腹部有無(wú)包塊，急性腹瀉一般無(wú)包塊，如觸及包塊多提示為腫瘤或炎癥性疾病。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)血象：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增高見于急性炎癥。

　　(2)糞便檢查：應(yīng)注意形狀、量、稠度及有無(wú)食物殘?jiān)?、血和膿性分泌物。鏡檢可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞、原蟲、蟲卵、脂肪滴、未消化食物，大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌。

　　(3)其他：如內(nèi)鏡、x線檢查等對(duì)病因診斷有一定幫助。

　　(二)慢性腹瀉

　　1.病史

　　應(yīng)了解起病的緩解，病程的長(zhǎng)短，有無(wú)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀;了解大便的次數(shù)、性狀、氣味、有無(wú)里急后重;既往有無(wú)類似病史，與飲食的關(guān)系等。還應(yīng)注意病人的年齡、性別、職業(yè)、接觸史等。

　　2.體格檢查

　　全面詳細(xì)地進(jìn)行體檢，除注意脫水及并發(fā)癥體征外，應(yīng)注意上述病因中的特殊體征，如腹部檢查被捫及塊質(zhì)，常提示腫瘤或炎癥性疾病。如塊質(zhì)位于左下腹，應(yīng)想到左側(cè)結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸憩室炎，或癌造成的腸腔狹窄使糞塊壅積梗阻的近端腸腔，或?yàn)閱渭兊募S塊壅積。若塊質(zhì)位于右下腹，應(yīng)想到右側(cè)結(jié)腸癌、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫、腸結(jié)核、克隆病與腸放線菌病等。如腹部壓痛明顯，可見于克隆病、結(jié)腸憩室炎、盆腔或闌尾膿腫。腹部膨脹伴有腸鳴音亢進(jìn)，提示存在腸梗阻等。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)糞便檢查：根據(jù)糞便的性狀、鏡檢與培養(yǎng)等化驗(yàn)，對(duì)診斷有一定的幫助。如糞便含膿血，可稱為痢疾樣糞便，表示結(jié)腸有潰瘍或糜爛性病變，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病、血吸蟲病、結(jié)腸癌等。糞便細(xì)菌培養(yǎng)和菌群分析、真菌的涂片檢查及培養(yǎng)、阿米巴原蟲及包囊的檢查等均對(duì)診斷有所幫助。

　　(2)血清學(xué)檢查：如炎癥性腸病可測(cè)血中有關(guān)抗體，胃泌素瘤測(cè)血清胃泌素，糞癌測(cè)血清或尿5羥吲哚乙酸。

　　(3)D-木糖吸收試驗(yàn)：彌漫性小腸病變、原發(fā)性吸收不良綜合征、噬脂性腸肉芽腫病等均有D-木糖吸收障礙。

　　(4)乳糖耐量試驗(yàn)、氫呼吸試驗(yàn)：有助于乳糖缺乏癥的診斷。

　　(5)胃酸測(cè)定：高酸、血清胃泌素增高時(shí)，應(yīng)考慮為胃泌素瘤;低酸時(shí)應(yīng)考慮為舒血管腸肽瘤。

　　(6)腸內(nèi)鏡檢查：一般宜先行直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)作纖維結(jié)腸鏡或纖維小腸鏡檢查。檢查時(shí)可取腸黏膜活檢確診。

　　(7)消化道x線鋇劑造影：利用鋇餐可以觀察整個(gè)消化道的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，了解有無(wú)器質(zhì)性病變。鋇灌腸檢查對(duì)結(jié)腸中各種病變的診斷常有幫助，甚至可賴以明確診斷。

　　鑒別診斷

　　急性腹瀉常見，且多為自限性的，及時(shí)診治多不困難。慢性腹瀉病程遼延，病因復(fù)雜，要注意鑒別。

　　1.急性細(xì)菌性痢疾

　　急性細(xì)菌痢疾(急性菌痢)是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發(fā)病，潛伏期多為1～2 d，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)7 d?；颊叱Ｒ晕泛l(fā)熱和不適感急驟起病，有腹痛腹瀉，排便每大10余次至數(shù)10次。常伴里急后重、惡心嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便或黏液血便，鏡檢可見大量紅白細(xì)胞。便培養(yǎng)可培養(yǎng)山痢疾桿菌。

　　2.霍亂與副霍亂

　　霍亂的潛伏期一般為2～3 d，也可短至數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)6 d之久。發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為嘔吐與腹瀉，糞便及嘔吐物為米泔水樣，排便量大而無(wú)糞質(zhì)，嚴(yán)重的脫水可致周圍循環(huán)衰竭，向壓下降，出現(xiàn)休克。嚴(yán)重者可有高熱、少尿、無(wú)尿、腎衰竭甚至發(fā)生死亡;常伴肌肉痙攣尤其是以腓腸肌及腹肌明顯。副霍亂系由Eltor弧菌引起，流行特點(diǎn)與霍亂不同，多為地方性流行，也可散發(fā)或呈跳躍式。此菌的培養(yǎng)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)與病理改變均與霍亂弧菌相同。

　　3.偽膜性腸炎

　　偽膜性腸炎是由腸道內(nèi)頑固性梭狀芽胞桿菌異常增殖，產(chǎn)生大量毒素引起。從患青糞便中可檢出假膜，假膜外觀多呈半透明物質(zhì)、蛋清樣，肉眼較難辨認(rèn)，將其放人10%甲醛溶液中則外觀較清楚。每日腹瀉數(shù)次至數(shù)十次，很少為膿血便。多有誘因如大手術(shù)后、大面積燒傷、嚴(yán)蘑感染、應(yīng)用廣譜抗生素等。

　　4.急性腸是

　　多有不潔飲食或腐敗食物攝入史，常與急性胃炎相伴出現(xiàn)，水樣瀉者多。

　　5.腸道菌群失調(diào)

　　在正常大便菌譜中常住菌占90%以上，其中大腸桿菌和腸球菌各占一半，過路菌不超過10%。芽孢菌與酵母菌雖也屬常住菌，但數(shù)量不超過總菌數(shù)的10%。如過路菌繁殖顯著超過正常值(40%以上)則引起菌群失調(diào)，臨床上出現(xiàn)腹胃。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調(diào)的重要因素之一。多有誘發(fā)因素，如體質(zhì)衰弱、應(yīng)用廣譜抗生素等。

　　6.大腸癌

　　大腸癌多發(fā)生在中老年，但年輕人不少見，且有增加趨勢(shì)。表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，多伴膿血。右半結(jié)腸腫瘤多表現(xiàn)腹瀉，左半多有便秘。鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢是主要的診斷手段。

　　7.炎性腸病

　　主要指潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，好發(fā)青壯年，多有腹痛、腹瀉、便血或膿血便，重者伴發(fā)熱和腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、肝損害等.纖維結(jié)腸鏡檢活組織病理檢查能除外感染性腸病和腫瘤者應(yīng)首先考慮本病。

　　8.胰源性吸收不良

　　胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏而引起的腸消化和吸收不良，常表現(xiàn)為脂肪瀉，多見于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。

　　9.腸易激綜合征

　　腸易激綜合征為臨床上常見的一種腸道功能性疾病，表現(xiàn)為結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能過度增強(qiáng)或蠕動(dòng)渡異常，臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，患者無(wú)消瘦、發(fā)熱表現(xiàn)。糞便檢查、x線鋇餐及腸鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。發(fā)病多與精神因素有關(guān)。

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