流行病學(xué)研究

眩暈在普通人群中的患病率為10%-20%，以婦女和老年人更常見(jiàn)。65歲以上者眩暈的患病率約為30%，而>85歲者患病率超過(guò)50%。約50%的患者可明確是周?chē)巴バ栽蛩拢?0%可能由中樞、心血管、肌肉骨骼或精神原因所致，15%-20%歸屬于特發(fā)性或不明原因。

慢性眩暈住院患者報(bào)告的各種軀體癥狀中，失眠是繼疲勞后最常見(jiàn)的癥狀。失眠發(fā)生率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，據(jù)估計(jì)40%-70%的老年人有慢性睡眠問(wèn)題，65歲以上者可能超過(guò)50%有不同程度的失眠，女性往往高于男性，這與眩暈的流行病學(xué)特點(diǎn)有一定的相似性。睡眠障礙涉及睡眠質(zhì)量、時(shí)間和數(shù)量，包括導(dǎo)致白天功能障礙等問(wèn)題。睡眠障礙以失眠最常見(jiàn)，其他還包括OSA、嗜睡癥和不寧腿綜合征等。

眩暈與睡眠障礙之間的相關(guān)機(jī)制研究

一些可能的機(jī)制可以解釋眩暈與睡眠障礙之間的關(guān)系。前庭系統(tǒng)是一個(gè)位置感覺(jué)系統(tǒng)，感覺(jué)頭部、機(jī)體位置與重力的關(guān)系，可能提供啟動(dòng)和維持睡眠的重要信息。在恒定2G超重力下，野生型小鼠和大鼠的體溫調(diào)節(jié)和晝夜節(jié)律出現(xiàn)紊亂，但在沒(méi)有耳石功能的基因敲除小鼠[Kohet(-/-)小鼠]中未發(fā)現(xiàn)這種改變。后來(lái)便提出了以囊斑信號(hào)為代表的前庭神經(jīng)輸入激活整個(gè)前庭皮層神經(jīng)軸的神經(jīng)核(包括自主核、邊緣核和下丘腦核)假說(shuō)。通過(guò)化學(xué)誘導(dǎo)雙側(cè)前庭損傷，大鼠的晝夜節(jié)律同樣也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的紊亂。

前庭系統(tǒng)、平衡及晝夜調(diào)節(jié)之間可能有一個(gè)獨(dú)特的聯(lián)系。前庭神經(jīng)輸入可直接影響視交叉上核，對(duì)人體晝夜節(jié)律有潛在的調(diào)節(jié)作用。晝夜節(jié)律由2個(gè)基本組成部分控制：下丘腦視交叉上核和環(huán)境因素，前者產(chǎn)生內(nèi)源性生物鐘，后者包括晝夜周期的光線(xiàn)變化和非光線(xiàn)因素，如身體活動(dòng)，這些因素一起調(diào)節(jié)生物的生物鐘與其所處的環(huán)境同步。雖然目前還不清楚身體活動(dòng)是如何影響晝夜節(jié)律系統(tǒng)的，但前庭系統(tǒng)可以檢測(cè)任何類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)，所以可能參與其中。此外，前庭內(nèi)側(cè)核與視交叉上核之間存在神經(jīng)解剖通路，膝狀小葉廣泛投射至基底前腦和中腦，其中就包括視交叉上核。膝狀小葉和腹側(cè)膝狀核傳入連接可能是前庭視覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能輸入的解剖學(xué)基礎(chǔ)，膝狀小葉可能是控制視覺(jué)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)通路的一部分，進(jìn)一步表明晝夜節(jié)律可能受到來(lái)自前庭系統(tǒng)的四肢軀體、頭部運(yùn)動(dòng)或視覺(jué)刺激的影響。

睡眠異常可能影響前庭信號(hào)傳導(dǎo)。睡眠不足會(huì)引起頂葉后皮層皮質(zhì)的功能改變，它是處理前庭信息中有關(guān)空間表達(dá)的重要部位；同時(shí)頂葉后皮層反過(guò)來(lái)可能改變前庭對(duì)信息的處理。有研究表明，雙側(cè)前庭功能障礙患者的唾液皮質(zhì)醇水平明顯高于健康對(duì)照組。皮質(zhì)醇水平的升高可以歸因于睡眠模式紊亂和前庭功能障礙。另外也有研究表明，皮質(zhì)醇水平長(zhǎng)期升高可能導(dǎo)致海馬萎縮。海馬是組成大腦邊緣系統(tǒng)的一部分，擔(dān)當(dāng)記憶以及空間定位的作用。海馬萎縮與雙側(cè)前庭喪失之間存在相關(guān)性。

眩暈與睡眠障礙的臨床研究

有一項(xiàng)小樣本的橫斷面研究，用Epworth困倦量表評(píng)估整體白天嗜睡情況、多變量呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估患者睡眠呼吸紊亂情況，比較慢性特發(fā)性眩暈、BPPV和單純聽(tīng)力下降三者之間的睡眠情況，發(fā)現(xiàn)特發(fā)性眩暈患者發(fā)生白天嗜睡和睡眠呼吸紊亂的可能性更大，提示他們之間可能存在聯(lián)系。

不同的眩暈患者睡眠障礙也存在差異。一項(xiàng)針對(duì)伴睡眠障礙的眩暈患者的研究發(fā)現(xiàn)，眩暈所致障礙與睡眠障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且在懷疑OSA、不寧腿綜合征的患者中得分較高，其次是精神性眩暈、自主平衡失調(diào)和梅尼埃病患者，BPPV患者表現(xiàn)出相對(duì)較低的分?jǐn)?shù)。眩暈伴睡眠障礙在女性患者中常見(jiàn)，且經(jīng)常伴有情緒壓力或焦慮。因此，對(duì)于精神性頭暈患者，如恐懼性姿勢(shì)性眩暈、慢性主觀眩暈或非特異性眩暈患者，應(yīng)特別關(guān)注睡眠障礙。

前庭性眩暈與異常睡眠持續(xù)時(shí)間也有一定關(guān)系。美國(guó)2008年全國(guó)健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約30%的前庭眩暈患者睡眠持續(xù)時(shí)間不正常(15.5%睡眠持續(xù)時(shí)間縮短，14.8%睡眠持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng))；且睡眠持續(xù)時(shí)間縮短與前庭眩暈的關(guān)系更密切，因?yàn)樗叱掷m(xù)時(shí)間縮短比睡眠持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)的眩暈患者出現(xiàn)眩暈的相對(duì)危險(xiǎn)度更高。此外，雙側(cè)前庭功能障礙患者也會(huì)出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)異常，與健康者相比其睡眠持續(xù)時(shí)間變短。

OSA是一種以睡眠呼吸暫停、低氧為主要特征的常見(jiàn)睡眠障礙，它與眩暈也存在密切的聯(lián)系。在患有嚴(yán)重OSA的個(gè)體中，前庭異常反應(yīng)很常見(jiàn)。中重度和輕度OSA在眩暈殘疾量表(DHI)得分方面存在顯著差異，尤其是DHI-軀體維度得分較高。與輕度OSA組相比，中重度OSA組的眼球震顫率和半規(guī)管麻痹率明顯較高。OSA組在冷熱測(cè)試中出現(xiàn)較高的異常率，掃視眼動(dòng)潛伏期增加，并出現(xiàn)平滑追蹤測(cè)試變化；周?chē)巴ハ到y(tǒng)由于缺氧損傷而產(chǎn)生不對(duì)稱(chēng)或低反射，而中央前庭系統(tǒng)可以糾正這一點(diǎn)。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于更好地識(shí)別OSA患者出現(xiàn)的一些眩暈癥狀，而在臨床上這些癥狀常被歸類(lèi)為特發(fā)性頭暈。

眩暈不僅會(huì)影響睡眠，睡眠障礙也可能影響眩暈。如難治性的梅尼埃病患者常伴有睡眠障礙，患者深度睡眠減少和喚醒指數(shù)升高。失眠可能是前庭功能障礙和梅尼埃病的一個(gè)觸發(fā)因素。在女性慢性頭暈患者中伴有睡眠障礙者較無(wú)睡眠障礙者在DHI總分、DHI-E(情感)和DHI-F(功能)維度的得分均更高。睡眠剝奪超過(guò)12h也可導(dǎo)致眼前庭誘發(fā)肌源性電位不對(duì)稱(chēng)增加。

雖然以上許多研究是采用問(wèn)卷調(diào)查的形式來(lái)了解患者的睡眠和眩暈情況，但都提示二者之間可能存在聯(lián)系，有待以后采用更多更客觀的手段如睡眠監(jiān)測(cè)、前庭檢測(cè)來(lái)進(jìn)一步探索。

治   療

目前針對(duì)各種引起眩暈伴睡眠障礙的治療沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者通常就診于不同科室。在接診眩暈患者時(shí)除關(guān)注眩暈病史外，還應(yīng)了解患者的睡眠和情緒狀態(tài)，有學(xué)者觀察到睡眠障礙會(huì)增加眩暈治療的難度。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道大部分的BPPV患者存在不同程度的睡眠障礙(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)超過(guò)7分)，而且有睡眠障礙者較沒(méi)有睡眠障礙者在耳石復(fù)位后1周的預(yù)后相對(duì)較差，3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率更高。此外，睡眠姿勢(shì)對(duì)BPPV的預(yù)后也有一定影響。一般前庭康復(fù)后，睡眠、情緒以及生活質(zhì)量都隨著頭暈癥狀而改善，而持續(xù)的睡眠障礙可能會(huì)阻礙這一過(guò)程。

關(guān)于治療方案的選擇，大致包括非藥物及藥物治療：①非藥物治療中首先是認(rèn)知行為療法(CBT)，它是一種改善心理健康的社會(huì)心理干預(yù)手段，用于調(diào)節(jié)心理、情緒、社會(huì)因素等造成的健康問(wèn)題，在失眠與慢性眩暈患者中均取得良好的效果。在臨床實(shí)踐中，一般推薦CBT與其他治療方法相結(jié)合。其次是失眠的行為療法，包括睡眠限制、漸進(jìn)式肌肉放松、生物反饋和睡眠衛(wèi)生教育等，還有為改善睡眠質(zhì)量的睡眠衛(wèi)生措施，如形成規(guī)律的作息，固定每天上床睡覺(jué)和起床時(shí)間，避免過(guò)長(zhǎng)午休等，均可用于有睡眠障礙的眩暈患者。這些行為療法可以作為前庭康復(fù)過(guò)程中患者教育的部分內(nèi)容。②藥物治療時(shí)應(yīng)注意患者的共患病情況，有報(bào)道梅尼埃病患者中約15%有OSA，如果盲目給伴有神經(jīng)心理癥狀或失眠的梅尼埃病患者使用苯二氮?類(lèi)藥物或其他具有催眠、放松肌肉、抗焦慮作用的藥物，可能會(huì)加重這部分患者的OSA癥狀，而使用持續(xù)正壓通氣呼吸機(jī)或手術(shù)治療OSA有助于梅尼埃病的康復(fù)。對(duì)于伴有OSA的眩暈或頭暈患者，持續(xù)正壓通氣呼吸機(jī)治療可能是改善其頭暈癥狀的優(yōu)先選擇。中藥以及針灸也可用于接受中醫(yī)治療的患者。有研究表明，針灸能增加夜間褪黑激素的分泌，減少失眠和焦慮，緩解失眠；針灸對(duì)頸性眩暈的治療可能也有一定幫助。關(guān)于中藥與針灸用于眩暈伴睡眠障礙患者的循證證據(jù)還需深入研究。

綜上，眩暈與睡眠障礙之間存在一定的聯(lián)系，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也增加了臨床醫(yī)生診治的難度。眩暈與睡眠障礙以及伴發(fā)的焦慮、抑郁容易形成惡性循環(huán)，所以醫(yī)務(wù)工作者首先應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史采集從整體上全面了解患者情況，然后進(jìn)行針對(duì)性的檢查，盡可能給出準(zhǔn)確、完善的診斷。眩暈與睡眠障礙在老年人中常見(jiàn)，同時(shí)老年人也常常具有多種基礎(chǔ)疾病，所以我們應(yīng)提升處理共病的能力，做好患者教育，甚至是慢病管理工作，從而取得最佳的臨床效果。

來(lái)源：臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019年第33卷12期

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