本文刊于中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2025，44（2）：130-135
作者：郭浩 張文靜 黃格日勒 楊宏昕 趙科
【摘要】不適當(dāng)多重用藥在老年共病患者中較為常見，醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重用藥的老年共病患者進(jìn)行處方精簡(jiǎn)有助于保障老年患者用藥安全。2023年歐洲老年醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟通過匯總老年人用藥審查和處方精簡(jiǎn)文獻(xiàn)，提出優(yōu)化老年共病患者多重用藥和處方精簡(jiǎn)33條推薦意見。該策略建議將處方精簡(jiǎn)納入老年科醫(yī)生和臨床藥師的日常診療工作當(dāng)中，并且在臨床醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)、疾病診療指南制定、政策支持以及臨床試驗(yàn)研究等多個(gè)方面提出推薦意見，旨在加強(qiáng)老年人多重用藥管理。本文對(duì)該策略重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為我國(guó)老年共病患者提供高質(zhì)量醫(yī)療保健工作提供參考。
【關(guān)鍵詞】多種藥物療法；共病現(xiàn)象；處方集
隨著人口老齡化程度不斷加劇，老年人患多種疾病以及多重用藥現(xiàn)象較為普遍，65歲以上老年人群中有三分之二的患者需要服用多種藥物治療慢性疾?。?］。多重用藥易導(dǎo)致誘發(fā)藥物相互作用、藥物依從性下降、誘發(fā)藥源性疾病以及增加再入院風(fēng)險(xiǎn)等不良結(jié)局，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。美國(guó)3 500名老年社區(qū)患者中，服用5種以上藥物的人數(shù)達(dá)到29%，約1/3患者存在無指征用藥［2］；歐洲每年由于藥品不良反應(yīng)入院人數(shù)為860萬人，其中70%的患者均為老年多重用藥患者［3］；我國(guó)老年人平均患有6種疾病，平均用藥9.1種，多者達(dá)36 種［4］。2015年，Scott等［5］首次提出處方精簡(jiǎn)流程，即“五步法”，但并沒有從處方精簡(jiǎn)臨床實(shí)踐、組織架構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員要求等方面提出建議。近期，歐洲老年醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（European Geriatric Medicine Society）藥理學(xué)特別小組通過匯總老年人用藥審查和處方精簡(jiǎn)文獻(xiàn)制定《優(yōu)化老年共病患者多重用藥和處方精簡(jiǎn)策略》，主要從處方精簡(jiǎn)臨床實(shí)踐、醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)、指南制定、政策支持以及臨床試驗(yàn)研究等多個(gè)方面提出33條推薦意見［6］?，F(xiàn)對(duì)該策略進(jìn)行介紹與解讀，供臨床醫(yī)師和藥師參考和借鑒，以促進(jìn)我國(guó)處方精簡(jiǎn)醫(yī)療體系建設(shè)、提高老年人多重用藥管理水平。
一、處方精簡(jiǎn)臨床實(shí)踐
1.處方精簡(jiǎn)實(shí)施過程：處方精簡(jiǎn)可減少不恰當(dāng)藥物的使用，優(yōu)化處方，減少藥物不良反應(yīng)。但處方精簡(jiǎn)仍面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，主要原因?yàn)榕R床醫(yī)師難以評(píng)估處方集精簡(jiǎn)的獲益-風(fēng)險(xiǎn)。此外，單病種臨床指南不一定適用于多重疾病、衰弱以及預(yù)期壽命有限的老年人。因此，該策略提出應(yīng)以患者為中心開展處方精簡(jiǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員需綜合考慮患者的狀況、功能軌跡、預(yù)期壽命，治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益、個(gè)人偏好以及既往的處方情況。老年人用藥安全性和有效性的用藥審查頻率尚未明確，但是對(duì)于身體衰弱的老年人需要定期進(jìn)行藥物審查［7］。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生與護(hù)理研究所指出，對(duì)于認(rèn)知障礙或者健康狀況較差的老年人理想狀態(tài)下需每6個(gè)月開展一次用藥審查［8］。當(dāng)老年患者出現(xiàn)新的癥狀、藥品不良反應(yīng)、晚期/終末期疾病、嚴(yán)重癡呆或極度衰弱時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的用藥審查和處方精簡(jiǎn)［9］。用藥審查應(yīng)密切關(guān)注患者特征、藥物-疾病相互作用，以及在給藥前、給藥中以及停藥后評(píng)估藥物治療的有效性和安全性。此外，應(yīng)高度重視存在嚴(yán)重藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)的合并用藥，以及健康狀況較差或者續(xù)期壽命有限的老年患者使用輔助用藥或者療效較差藥物的情況［10］。見表1。
2.處方精簡(jiǎn)醫(yī)療體系建設(shè)：由于老年科醫(yī)生具有豐富的專業(yè)知識(shí)，所以應(yīng)在用藥審查以及處方精簡(jiǎn)方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。但是，由于老年患者人數(shù)眾多，老年科的醫(yī)生主導(dǎo)的用藥審查難以保證同質(zhì)化，仍需要多學(xué)科的協(xié)作。全科醫(yī)生熟悉老年患者既往史、現(xiàn)病史以及治療方案，為患者提供長(zhǎng)期的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)常規(guī)開展用藥審核和處方精簡(jiǎn)。在某些復(fù)雜情況下，全科醫(yī)生由于缺乏經(jīng)驗(yàn)以及專業(yè)知識(shí)，需要老年科醫(yī)生、老年科臨床藥師提供幫助。為了有效管理多重用藥和處方精簡(jiǎn)，建議對(duì)不同類型老年患者開展多學(xué)科會(huì)診。跨專業(yè)技術(shù)人員需合作，共同承擔(dān)處方精簡(jiǎn)所需相關(guān)工作。臨床藥師能夠勝任藥物調(diào)配、審查、患者教育以及提供安全的藥物治療建議，同時(shí)還可以提高患者用藥依從性［11］。在部分國(guó)家，執(zhí)業(yè)護(hù)士可開具處方從而能夠在處方精簡(jiǎn)中發(fā)揮更重要的作用［12-13］。
4.處方精簡(jiǎn)相關(guān)組織、實(shí)施和政策：為提升患者用藥的適宜性，各國(guó)應(yīng)制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的最全面的潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medications， PIMs）國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。目前，歐洲部分國(guó)家已發(fā)布多重用藥管理和處方精簡(jiǎn)指南，宣武醫(yī)院在2017年?duì)款^制定了我國(guó)第一部老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)［17］。上述指南/政策的制定有助于將處方精簡(jiǎn)納入醫(yī)務(wù)人員日常診療工作當(dāng)中。此外，國(guó)家單病種防治指南中應(yīng)增加關(guān)于處方精簡(jiǎn)的相關(guān)內(nèi)容；藥品管理機(jī)構(gòu)（例如歐洲藥監(jiān)局EMA）應(yīng)牽頭制定處方精簡(jiǎn)指導(dǎo)原則，內(nèi)容應(yīng)包括停止用藥時(shí)間等內(nèi)容。部分國(guó)家通過制定國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃來轉(zhuǎn)變處方精簡(jiǎn)模式。澳大利亞超過100名發(fā)起者協(xié)作制定減少老年人不適宜多重用藥國(guó)家戰(zhàn)略計(jì)劃，內(nèi)容包括：（1）更新疾病防治指南中關(guān)于多重疾病、多重用藥以及處方精簡(jiǎn)等相關(guān)內(nèi)容；（2）對(duì)于批準(zhǔn)上市藥品說明書開展調(diào)查，強(qiáng)制增加關(guān)于“停藥”或“處方精簡(jiǎn)”相關(guān)內(nèi)容；（3）整合醫(yī)療資源，開展以患者為中心的多學(xué)科用藥服務(wù)；（4）收集和監(jiān)測(cè)人群衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)來指導(dǎo)社區(qū)、醫(yī)療保健人員以及藥品消費(fèi)者層面的多重用藥問題；（5）為醫(yī)療保健技術(shù)人員開展老年人年用藥優(yōu)化指導(dǎo)提供激勵(lì)保障；（6）為醫(yī)療保健技術(shù)人員提供培訓(xùn)教育和工具，旨在提高優(yōu)化老年人處方水平；（7）提高藥品消費(fèi)者對(duì)于多重用藥和處方精簡(jiǎn)的認(rèn)識(shí)；（8）制定多重用藥研究和處方精簡(jiǎn)國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃［18］。見表2。
二、教育與培訓(xùn)
2.畢業(yè)后再教育：處方優(yōu)化和處方精簡(jiǎn)培訓(xùn)應(yīng)從本科教育階段延續(xù)到畢業(yè)后再教育階段［21］。本策略建議歐洲老年醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)制定繼續(xù)教育材料，從而加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在用藥審查、多重用藥以及處方精簡(jiǎn)等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。大規(guī)模開放在線課程可用于醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技能再教育［22］?？紤]到不同專業(yè)所需知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能，本策略建議老年科醫(yī)生和/或老年科臨床藥師應(yīng)針對(duì)從事老年科相關(guān)工作的醫(yī)生、藥師以及護(hù)士積極制定多重用藥管理和處方精簡(jiǎn)的繼續(xù)教育項(xiàng)目。見表3。
三、未來研究方向
1.藥物臨床研究：由于老年衰弱人群在藥物臨床試驗(yàn)中容易被忽視，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員尚不了解老年患者藥物流行病學(xué)情況［23］。因此，保證為合并多重疾病以及多重用藥的老年人制定合理的藥物治療決策，獲取為老年人開具處方以及處方精簡(jiǎn)潛在的獲益-危害證據(jù)至關(guān)重要。未來藥物臨床研究應(yīng)包括需要治療人數(shù)、發(fā)生1例不良事件所需的病例數(shù)等流行病學(xué)數(shù)據(jù)、PIMs的非藥物治療替代療效以及停藥不良反應(yīng)［24］。
2.處方精簡(jiǎn)臨床試驗(yàn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示處方精簡(jiǎn)可以顯著降低PIMs的處方情況［25-26］。然而，由于研究方法的局限性，臨床結(jié)局指標(biāo)的一致性和可持續(xù)性仍然缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。Scott等［27］認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究局限性的影響因素包括樣本量小、隨訪時(shí)間短、生活質(zhì)量的測(cè)量頻率較低、藥物相關(guān)危害高風(fēng)險(xiǎn)患者針對(duì)性不足、處方精簡(jiǎn)干預(yù)的強(qiáng)度低、持續(xù)時(shí)間短以及臨床決策支持系統(tǒng)協(xié)助處方精簡(jiǎn)使用頻率較低等。歐洲ESNATOR和OPERAM兩項(xiàng)藥物優(yōu)化臨床研究結(jié)果顯示處方精簡(jiǎn)建議接受率較低。因此，在開展處方精簡(jiǎn)干預(yù)臨床試驗(yàn)時(shí)要優(yōu)先考慮和解決包括個(gè)人、醫(yī)務(wù)人員以及公眾等多方面可能遇到的障礙和因素。同時(shí)，僅依靠藥師或醫(yī)生單獨(dú)開展用藥審查是不夠的，需要醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行充分互動(dòng)、溝通從而制定處方精簡(jiǎn)決策。見表4。
四、總結(jié)
老年人多重用藥在臨床上非常普遍，不僅危害老年患者的身體健康，影響生活質(zhì)量，而且增加醫(yī)療開支。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況對(duì)多重病用藥老年患者用藥評(píng)估、處方精簡(jiǎn)、居家管理、用藥宣教等方面制定了《老年人多重用藥評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)（2024）》［28］。本策略解讀進(jìn)一步在處方精簡(jiǎn)臨床實(shí)踐、疾病指南制定、政策支持、醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)以及臨床試驗(yàn)等方面做出更加深入的推薦內(nèi)容。我國(guó)應(yīng)將處方精簡(jiǎn)納入醫(yī)務(wù)人員日常臨床診療工作當(dāng)中，加強(qiáng)職業(yè)教育，老年科醫(yī)生和臨床藥師應(yīng)該在多重用藥管理和處方精簡(jiǎn)中發(fā)揮重要作用。然而，指南中的推薦意見證據(jù)多來源于國(guó)外研究，學(xué)者應(yīng)根據(jù)我國(guó)醫(yī)療情況和老年患者個(gè)體狀況制定適合我國(guó)國(guó)情的策略，從而更好地指導(dǎo)我國(guó)共病老年患者多重用藥和處方精簡(jiǎn)。
利益沖突 所有作者聲明無利益沖突
參考文獻(xiàn)略
原文來源：中華老年醫(yī)學(xué)雜志
原文審校：北京醫(yī)院期刊編輯部 潘麒羽
原文主編：北京醫(yī)院期刊編輯部 高超
原文編輯制作：北京醫(yī)院期刊編輯部 岑顏
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