山東居民門診費用主要有3種待遇保障形式：普通門診費用報銷、高血壓糖尿病門診用藥報銷、門診慢特?。êT診用藥單獨支付病種）報銷，同時針對醫(yī)療機構配藥不全問題，采取了“醫(yī)院開具處方、藥店取藥報銷”的雙通道舉措。具體如下：

普通門診報銷制度

主要報銷常見病、多發(fā)病的日常醫(yī)藥費用，比如頭痛腦熱、感冒發(fā)燒、腹瀉。

在享受報銷待遇醫(yī)療機構選擇上，一般需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等定點醫(yī)療機構（即基層醫(yī)療機構）范圍內(nèi)選擇一家機構作為門診定點才能享受報銷待遇。

在報銷比例上，2024年，進一步優(yōu)化了居民普通門診報銷待遇，將基層醫(yī)療機構普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例提高到65%。

在報銷起付線上，除泰安起付線每次10元、淄博每年50元、威海每年100元外，其余13市不設起付線。

在報銷限額上，青島最高，高、低檔繳費居民年度最高支付限額分別為800元、600元，其余14市200-500元不等。比如，濟南市參保居民在某社區(qū)衛(wèi)生服務站做了門診定點確認后，發(fā)生了200元醫(yī)療費用，其中自費和乙類藥品首先自付共30元，170元納入報銷范圍，按照65%比例獲得了110.5元的報銷。

門診慢特病報銷制度

對于一些門診治療周期長、費用花費高的慢性疾病，比如，腎透析、惡性腫瘤門診放化療、嚴重精神障礙、器官移植抗排異等，年度醫(yī)療費用高達10萬元，普通門診報銷待遇無法有效減輕患者負擔，建立了門診慢特病保障制度。為提高門診慢特病保障的均衡性，2023年3月1日，統(tǒng)一了48種門診慢特病基本病種及認定標準，同時統(tǒng)一將18種門診藥品單獨支付病種（比如，銀屑病、特異性皮炎等，這些疾病的特效藥價格昂貴，是疾病費用的主要組成部分）參照門診慢特病予以報銷，2024年9月，根據(jù)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況及群眾訴求等，又將結節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病等15種納入門診藥品單獨支付病種。

門診慢特病報銷政策與住院基本相當。在報銷比例上，各市有所差異，有的市不區(qū)分醫(yī)療機構級別按統(tǒng)一的比例予以報銷，總體上看，三級、二級、一級及未定級醫(yī)療機構政策范圍內(nèi)報銷比例分別為60%左右、75%左右和85%左右。

在報銷起付線上，各市有所差異，有的市不區(qū)分醫(yī)療機構級別執(zhí)行統(tǒng)一的起付線，總體上看，三級、二級、一級及未定級醫(yī)療機構起付線分別為600元左右、400元左右和200元左右。

在報銷限額上，各市有所差異，部分市將門診慢特病報銷限額與住院合并結算，平均在15萬元左右，部分市針對每一個病種都設定了年度支付限額，強化費用管理。雖然有報銷限額，但超過報銷限額的醫(yī)療費用納入居民大病保險保障范圍，還可以享受一定的報銷待遇。

“像銀屑病，以前這個病沒有很好的藥物，現(xiàn)在國家有治療藥物了，價格也大幅降低了，但一年下來，藥品費用也得三四萬，現(xiàn)在可以申請這一病種的門診慢特病待遇了，心理也有堅持治療的底氣了”。日照市王先生說。

高血壓糖尿病門診用藥報銷制度

針對高血壓、糖尿病這兩種發(fā)病率極高、用藥不規(guī)范易發(fā)生嚴重并發(fā)癥的慢性病，按照國家統(tǒng)一部署，我省于2019年建立了“兩病”門診用藥專項保障機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范化管理的“兩病”居民醫(yī)?；颊撸瑹o需進行資格申請和審核，整體納入門診用藥專項保障范圍，以二級及以下定點醫(yī)療機構為依托，對“兩病”參?；颊咴卺t(yī)療機構門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。經(jīng)過三次調(diào)整優(yōu)化，“兩病”門診用藥保障不設立起付線，報銷比例統(tǒng)一為75%，單一病種患者年度最高支付限額不低于300元，合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者年度最高支付限額不低于600元。

“以前高血壓買藥要花百十塊錢，現(xiàn)在只用30塊錢就行了，我很知足了。”濟寧市居民馮女士說，自己是十余年高血壓的“老病友”，對于她而言，兩病報銷75%這一惠民政策是他可以直接感受到的“數(shù)字優(yōu)惠”。

居民醫(yī)?！半p通道”待遇情況

為落實國家醫(yī)保局部署要求，保障談判藥品“買得到”“用得上”“能報銷”，省醫(yī)保局建立完善談判藥品“雙通道”保障機制，將定點零售藥店納入談判藥品供應保障體系，并將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和價格不高于支付標準的競價藥品全部納入“雙通道”管理范圍，全省統(tǒng)一納入“雙通道”管理藥品達430種，有效提升了談判藥品可及性。對定點醫(yī)療機構未配備的談判藥品，參?；颊呖赏ㄟ^處方外配方式到“雙通道”藥店購藥，享受與在定點醫(yī)療機構同等的醫(yī)保報銷政策。截至目前，全省“雙通道”藥店數(shù)量達到970家；2024年1—9月份，全省談判藥品發(fā)生費用共75.35億元，醫(yī)?；饒箐N50.67億元，惠及1093.91萬人次。

家住濟南市歷下區(qū)棋盤小區(qū)的王女士，來到山東國藥關愛大藥房有限公司濟南和平路店，替患有骨髓纖維化的家人購買磷酸盧可替尼片?！斑@個藥一盒6000多，一個月需要3盒、花費2萬多元。這次一共買了三盒，在藥店直接結算醫(yī)保報銷后的費用，一共花了4200元?！蓖跖空f。

來源：山東省醫(yī)療保障局微信公眾號

中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。

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