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2、第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,

3、第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）健康管理,一、培訓(xùn)目的,了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性病（高血壓、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略和措施；,熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運(yùn)用三種手段（健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理）以及重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)（危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；,掌握慢性病社區(qū)干預(yù)技能與技巧。針對(duì)主要慢性病及其行為危險(xiǎn)因素，開展社區(qū)防治、健康教育與促進(jìn)的工作技巧與適宜技術(shù)，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、促進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以

4、及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導(dǎo)管理。,二、我國城鄉(xiāng)居民主要慢性病及其危險(xiǎn)因素流行情況,城鄉(xiāng)居民的生活方式悄然改變,健康危險(xiǎn)因素,日積月累,年齡,性別,基因,吸煙、酗酒,不健康飲食,身體活動(dòng)不足,心理壓力,不可改變的,危險(xiǎn)因素,行為危險(xiǎn)因素,生物危險(xiǎn)因素,血壓高,血糖高,血脂高,超重肥胖,健康結(jié)局,冠心病,腦卒中,周圍血管疾病,腫瘤,慢性呼吸系統(tǒng)疾病,腎功能衰竭,社會(huì) 經(jīng)濟(jì),文化 環(huán)境,行為危險(xiǎn)因素,處于失控狀態(tài),吸煙和二手煙暴露,(3.5,億煙民,5.4,億被動(dòng)吸煙,),；,健康飲食（,10.6,億人食鹽攝入過多,8.5,億人油脂攝入過多等）；,缺乏身體活動(dòng)（城市中,70%,以上的人身體活動(dòng)不

5、足,3,億成年人超重或肥胖,20%,城市,7-17,歲兒童超重；,10,個(gè)肥胖兒童中,4,人患高血壓）；,高血壓、高血糖、高血脂,(1.6,億成年人患高血壓,1.6,億人血脂異常,;2346,萬糖尿病患者,1715,萬空腹血糖受損等,),；,心理壓力過大。,城鄉(xiāng)居民慢病危險(xiǎn)因素,2004,年全國監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),（,15-69,歲）,2007,年廣西城鄉(xiāng)居民監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),（,15-69,歲）,2008,年青秀區(qū)居民調(diào)查數(shù)據(jù),（,15,歲,-,）,吸煙率，,%,31.5,25.6,19.2,超重率，,%,23.1,27.4,23.9,肥胖率，,%,7.0,1.5,6.5,中心性肥胖率，,%,30.7,22.

6、4,46.8,經(jīng)常鍛煉率，,%,19.2,29.1,32.2,靜坐時(shí)間，,h,1-3,3.9,5.6,高血壓患病率，,%,18.1,13.5,13.4,糖尿病患病率，,%,2.6,-,2.8,生活方式相關(guān)慢性病快速上升,目前危害人類健康的三大疾病,生活方式?。?肥胖癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等,心理障礙性疾?。?神經(jīng)官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等,性傳播疾?。?性?。懿?、梅毒）、艾滋病,我國慢性病預(yù)防控制策略,目前我國慢性病防控的,“重心”,，,即,4,個(gè)重點(diǎn)疾病、,4,個(gè)重點(diǎn)行為危險(xiǎn)因素和,4,個(gè)重點(diǎn)生物危險(xiǎn)因素。,近年我國慢性病防控的,“手段”,即,面向,3,

7、類人群：一般人群、慢病高危人群和患者,關(guān)注,3,個(gè)環(huán)節(jié)：控制危險(xiǎn)因素、早診早治和規(guī)范管理,運(yùn)用,3,種手段：健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理,預(yù)防慢性病的關(guān)鍵領(lǐng)域,行動(dòng)因素,關(guān)鍵措施,血脂升高（高脂血癥）、,高脂飲食、膳食纖維攝入不足,促進(jìn)合理營(yíng)養(yǎng)：,限制高脂、高鹽和腌制加工食品的攝入；增加蔬菜和水果的攝入；控制垃圾食品、方便面、軟飲料等高熱量低營(yíng)養(yǎng)食品的攝入；養(yǎng)成健康的飲食生活習(xí)慣等。,超重和肥胖,久坐生活方式,提倡多進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉：,保持每天至少,30,分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)并持之以恒，與每日規(guī)律活動(dòng)結(jié)合起來；選擇適合自己的方式，步行較適合于中老年人和心血管病人在內(nèi)的所有人的鍛煉方式之一。

8、,吸煙，包括主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙,創(chuàng)建無煙環(huán)境：,主動(dòng)吸煙者戒煙以減少危險(xiǎn)；禁止在公共場(chǎng)所吸煙，倡導(dǎo),“,公共場(chǎng)所不吸煙、社會(huì)交往不敬煙、當(dāng)著他人不抽煙,”,；用實(shí)際行動(dòng)支持無煙環(huán)境，并通過政策、法律、法規(guī)嚴(yán)禁兒童和青少年接觸香煙。,過量飲酒,勸阻過量飲用酒精飲料,高脂血癥、高血壓、糖尿病,健康篩查，早診早治。,心理負(fù)擔(dān)過重,心理調(diào)適、自我疏導(dǎo)。,吃動(dòng)兩平衡的科學(xué)證據(jù),吃動(dòng)兩平衡,-,膳食平衡,1,1.,熱能平衡,我國,1998-2000,年,24,萬人群隊(duì)列研究,:,體重正常成人在,11,年內(nèi)成為超重者,90%,的人年增加體重,1.8,公斤,，折算成每天,平均多攝入熱能,81,千卡（男）和,6

9、1,千卡（女）,11,年來維持正常體重者,90%,的人年增加體重,0.9,公斤,，折算成每天平均多,攝入熱能為,35,千卡（男）和,30,千卡（女）,翟風(fēng)英等（,2005):,如果每個(gè)人每天都少攝入,45,千卡,熱能,估計(jì)有,90%,的人可維持健康體重,少吃一兩口，或多動(dòng),15,分,吃動(dòng)兩平衡,-,膳食平衡,2,2.,增加谷類，減少油脂,-,膳食結(jié)構(gòu)平衡,2002,年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)：,膳食中,谷類減少,是高血壓、高血脂的危險(xiǎn),因素,-,攝入由每天,200,克增至,400,克可降低慢病,風(fēng)險(xiǎn),-,高血壓,12%,，高膽固醇血癥,25%,，,高甘油三酯血癥,9%,膳食,脂肪增加,是超重肥胖、

10、糖尿病和高,膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素,-,攝入脂肪熱能比由,20%,增至,25-30%,可增加風(fēng)險(xiǎn),-,超重肥胖,37%,糖尿病,10%,，高膽固醇血癥,31%,如果略增加谷類食物，減少烹調(diào)油,高血壓、糖尿病、高脂血癥的,風(fēng)險(xiǎn)可以,降低,10-30%,加多少？減多少？,糧食七八兩，油脂減兩成,吃動(dòng)兩平衡,-,膳食平衡,3,3.,增加蔬菜、豆類和乳類,營(yíng)養(yǎng)素平衡,2002,年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù),：,我國膳食中,微量營(yíng)養(yǎng)素不足,維生素,A,，,B,族,攝入量為推薦的攝入量的,60-70%,膳食,鈣,的攝入僅為推薦攝入量的,50%,左右；,膳食,鐵和鋅,由于吸收率低，攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足身體,需要,如果增加

11、蔬菜水果，豆類和乳類,保證基本健康需要,吃多少？,蔬菜八兩好，奶豆天天有,持之以恒做，健康體重得,身體活動(dòng)有益的科學(xué)證據(jù),科學(xué)證據(jù)：,中等強(qiáng)度的活動(dòng),-,每周,5-7,天，每天累計(jì),3,千步,或,30,分鐘以上快走 就足以產(chǎn)生保護(hù)健康的作用，,而增加活動(dòng)量，這些有益作用也會(huì)隨之增強(qiáng)。,疾病危險(xiǎn),健康效益,心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn),20-35%,中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),20-30%,糖尿病風(fēng)險(xiǎn),30%,結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn),30%,骨骼、肌肉、關(guān)節(jié),幫助構(gòu)建、支持，,改善功能,三、慢性病健康管理工作流程,對(duì)目標(biāo)人群健康篩查、有登記、造冊(cè)、建檔，并將相關(guān)健康信息錄入管理系統(tǒng)；,利用慢性病管理信息系統(tǒng)對(duì)管理人群進(jìn)行慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人

12、群分類，即按標(biāo)準(zhǔn)分為一般人群、高危人群和慢性病患者；,利用慢性病管理信息系統(tǒng)開展全人群慢性病管理，即健康教育與促進(jìn)、健康管理與疾病管理。,健康管理主要通過體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險(xiǎn)因素，達(dá)到平衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)為預(yù)期目的。,（一）管理對(duì)象,1,本轄區(qū),35,歲及以上常住居民。,（全人群）,通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和,2,型糖尿病患者。,（患者）,按標(biāo)準(zhǔn)被判定為慢性病高危個(gè)體，均需納入管理。,（高危人群）,（一）管理對(duì)象,2,若發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，均屬于需納入管理的慢性病高危人群，即,超重且中心性肥胖者,（,

13、BMI24kg/m2,且腰圍男性,90cm,，女性,85cm,）；,正常高值血壓者,（,SBP,：,130,139mmHg,或,DBP:85,89mmHg,）；,血脂異常者,（血總膽固醇,TC,邊緣升高,5.18mmol/L(200mg/dl),或血甘油三酯,TG,升高,2.26mmol/L(200mg/dl),）；,空腹血糖受損者,（空腹血漿葡萄糖范圍：,6.1,7.0mmol/L,或,110,126mg/dl,）。,正在吸煙者*,（二）提供規(guī)范的健康管理,1,健康篩查,重點(diǎn)開展轄區(qū),35,歲及以上居民高血壓和,2,型糖尿病健康篩查。,篩查方式,可以通過首診測(cè)血壓、診療過程測(cè)量血壓，或健康體

14、檢及高危人群篩查測(cè)量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動(dòng)、居民建檔活動(dòng)中，居民主動(dòng)測(cè)血壓、血糖等形式。,（二）提供規(guī)范的健康管理,2,建立慢性?。▽２。┕芾硇畔⑾到y(tǒng),對(duì)已診斷的原發(fā)性高血壓患者或,2,型糖尿病患者，應(yīng)登記造冊(cè)設(shè)立專病管理；,重點(diǎn)收集患者的日常膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓，檢測(cè)空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)；,通過慢性病信息系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類管理。,（二）提供規(guī)范的健康管理,3,高血壓、糖尿病患者健康管理,面對(duì)面隨訪。每年至少,4,次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健康指導(dǎo)（如膳食、身體活

15、動(dòng)、用藥以及心理等）。,評(píng)估是否存在危急情況，必要時(shí)需轉(zhuǎn)診。若出現(xiàn)危急情況，如出現(xiàn)收縮壓,180mmHg,、舒張壓,110mmHg,、或血糖明顯改變，或意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，,2,周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理,4,高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理,（,1,）高血壓危險(xiǎn)分層,對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將其分為低危、中危、高危和很高危,4,個(gè)等級(jí)。,（二）提供規(guī)范的健康管理,4,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理,（,2,）監(jiān)測(cè)空腹血糖、血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀,重點(diǎn)測(cè)量患者的血糖、血壓，評(píng)估患者上次就

16、診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及服藥情況等。,（二）提供規(guī)范的健康管理,4,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理,（,3,）生活方式行為干預(yù)。考慮到患者的實(shí)際情況和特殊情況，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：,膳食指導(dǎo)原則。,身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。,戒煙限（或禁）酒指導(dǎo)原則。,緩解精神壓力指導(dǎo)原則。,（二）提供規(guī)范的健康管理,5,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理,（,4,）藥物治療,高血壓患者按照,中國高血壓防治指南,（,2005,年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行；,糖尿病患者按照,中國,2,型糖尿病防治指南,(2007,年版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。,（二）提供規(guī)范

17、的健康管理,6,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理,（,5,）定期隨訪（高血壓）,要求定期完成高血壓患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，按照隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容進(jìn)行并做好記錄；,若連續(xù),2,次隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù),2,次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，,2,周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理,6,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理,（,5,）定期隨訪（糖尿?。?對(duì)已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少,1,次。,隨訪要按照隨訪服務(wù)記錄表進(jìn)行并做好記錄。,對(duì)連續(xù),2,次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥

18、加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，,2,周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）提供規(guī)范的健康管理,7,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理,（,6,）健康檢查（高血壓）,納入管理的原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容主要包括血壓、體重、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；,建議有條件的地區(qū)可增加尿常規(guī)、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。,將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。,（二）提供規(guī)范的健康管理,7,高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理,（,6,）健康檢查（糖尿?。?納入管理的所有患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足

19、背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查；,建議有條件地區(qū)增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查。,將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。,高血壓分級(jí)管理內(nèi)容,項(xiàng)目,一級(jí)管理,二級(jí)管理,三級(jí)管理,管理對(duì)象,低?；颊?中?；颊?高危和很高?；颊?建立健康檔案,立即,立即,立即,非藥物治療,立即開始,立即開始,立即開始,藥物治療（初診者）,可隨訪觀察,6,個(gè)月后仍,140/90mmHg,即開始,可隨訪觀察,3,個(gè)月后仍,140/90mmHg,即開始,立即開始作為主要治療手段,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓,3,個(gè)月一次,2,個(gè)月一次,至少,1,個(gè)月一次,測(cè),BMI,、腰圍,1,2,年一次,6,月一次,3,月一次,檢測(cè)血脂,1,2,年

20、一次,1,年一次,根據(jù)病情需要,檢測(cè)血糖,1,2,年一次,1,年一次,根據(jù)病情需要,檢測(cè)尿常規(guī),1,2,年一次,1,年一次,根據(jù)病情需要,檢測(cè)腎功能,1,2,年一次,1,年一次,根據(jù)病情需要,心電圖檢查,1,2,年一次,1,年一次,根據(jù)病情需要,眼底檢查,選做,選做,選做,超聲心動(dòng)圖檢查,選做,選做,選做,轉(zhuǎn)診,為排除繼發(fā)性高血壓；必要時(shí),必要時(shí),必要時(shí),（二）提供規(guī)范的健康管理,8,慢性病高危人群管理,體重管理,管理對(duì)象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（,BMI24kg/m2,且腰圍男性,90cm,，女性,85cm,）作為體重管理對(duì)象。,管理主要內(nèi)容：,身體活動(dòng)指導(dǎo),平衡膳食指導(dǎo),隨訪管

21、理 應(yīng)對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，判斷體重的變化情況。體重管理的隨訪的間隔時(shí)間原則上不要超過,2,周。,原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少,1,次。,信息采集（身高、體重、腰圍）,篩查表,新的一周膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo),隨訪管理,調(diào)整指導(dǎo)方案,體重正常人群,超重,/,肥胖人群,體重分類,“,體重管理”,個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告,維持“健康體重”,體重管理報(bào)告,（膳食、體力活動(dòng)指導(dǎo)方案）,個(gè)人信息管理,（膳食、身體,活動(dòng)情況）,身體活動(dòng)評(píng)估報(bào)告,膳食評(píng)估報(bào)告,體重監(jiān)測(cè)記錄表,體重管理流程圖,體重正常,平衡膳食,積極參加各種身體活動(dòng),監(jiān)測(cè)體重,健康生活方式（戒煙、限酒、控油、限鹽）,定期檢查與肥胖有關(guān)疾病的危

22、險(xiǎn)指標(biāo),盡早發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患,腰圍超標(biāo)？,是否存在危險(xiǎn)因素？,腰圍不超標(biāo),無危險(xiǎn)因素,腰圍超標(biāo),有肥胖傾向者,肥胖家族史、有肥胖相關(guān)疾病、膳食不合理、體力活動(dòng)少等,腰圍超標(biāo)管理流程,四、督查考核,（一）組織與管理,各級(jí)衛(wèi)生行政部門要將慢性病健康管理作為年度目標(biāo)考核重點(diǎn)項(xiàng)目，納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核內(nèi)容?？己私Y(jié)果與各單位年度考核評(píng)優(yōu)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金拔付額度直接掛鉤，并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。,督查考核具體由各市、縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門組織，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院等積極配合。,縣（市、區(qū)）級(jí)每年考核不少于,2,次，自治區(qū)、市級(jí)每年不少于,1,次。,

23、（二）考核方式,聽取匯報(bào)（控制在,20,分鐘內(nèi)）,現(xiàn)場(chǎng)考核（包括查閱健康檔案電子及紙質(zhì)資料）,座談或訪談（分開進(jìn)行，訪談,3,5,人）,電話核實(shí)（,5,個(gè)人，掌握項(xiàng)目工作真實(shí)性、滿意度等）,督查結(jié)果反饋（控制在,50,分鐘內(nèi)）,（三）考核主要內(nèi)容,項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理,人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用與管理,服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量,信息化管理、管理效果,居民滿意度,（四）考核指標(biāo),1,工作指標(biāo),明確慢性病項(xiàng)目管理的組織保障、技術(shù)保障和經(jīng)費(fèi)保障，制訂有年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)以及月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)制度；,落實(shí)慢性病項(xiàng)目管理工作制度，安排專職管理人員負(fù)責(zé)，并明確人員的分工及職責(zé)；,開展相關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，人員培訓(xùn)合

24、格率,95%,；,慢性病患者健康信息電子化管理及其運(yùn)行情況,（四）考核指標(biāo),2,技術(shù)指標(biāo),1,、健康篩查。,指標(biāo)要求：高血壓篩查,2000,人,/,萬居民,.,年，糖尿病篩查,500,人,/,萬居民,.,年。,2,、高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù),100%,指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率應(yīng),30%,注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù),45%25%,估算（這里,45%,為廣西,2010,年城鄉(xiāng),35,歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，,25%,為城鄉(xiāng),35,歲及以上居民高血壓患病率）,（四）考核指

25、標(biāo),2,技術(shù)指標(biāo),3,、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范管 理的人數(shù),/,年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù),100%,指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng),60%,4,、糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的,2,型糖尿病患者人數(shù),/,年內(nèi)轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù),100%,指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng),30%,注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi),35,歲及以上,2,型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù),45%3%,估算（這里,45%,為廣西,2010,年城鄉(xiāng),35,歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，,3%,為城鄉(xiāng),35,歲及以上常住居民糖尿病患病率）,（四）考核指標(biāo),2,技術(shù)指標(biāo),5,

26、、糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行糖尿病規(guī)范管理的人數(shù),/,年內(nèi)納入管理的糖尿病患者人數(shù),100%,指標(biāo)要求：糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng),60%,6,、血壓控制率。指在隨機(jī)抽查的,20,份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù),/20100%,指標(biāo)要求：血壓控制率應(yīng),60%,7,、血糖控制率。指在隨機(jī)抽查的,20,份已規(guī)范管理的,2,型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù),/20100%,指標(biāo)要求：血糖控制率應(yīng),50%,高血壓患者健康管理督查考核記錄表（參考）,考核指標(biāo),考核內(nèi)容,考核方法,得 分,備 注,組織管理,有無明確項(xiàng)目組織保障、技術(shù)保障、經(jīng)費(fèi)保障；,有無制

27、定年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)；,有無執(zhí)行項(xiàng)目管理工作制度、規(guī)范；,有無落實(shí)項(xiàng)目工作月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)制度,查閱資料,項(xiàng)目人員及培訓(xùn),有無安排專職人員，并明確分工及職責(zé)；,有無開開展專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格率,95%,查閱資料,高血壓患者健康管理率,本轄區(qū),35,歲及以上常住居民人口數(shù)；,本轄區(qū)居民有無健康篩查、專病建檔；,相關(guān)部門提供,查閱檔案,每年高血壓篩查,2000,人,/,萬居民,已確診的原發(fā)性高血壓患者人數(shù)；,已納入健康管理的高血壓患者人數(shù)；,高血壓患者健康管理率（,%,）；,已進(jìn)行電子化管理的高血壓患者人數(shù)；,查閱記錄,查閱檔案,查閱信息系統(tǒng),高血壓患者健康管理率應(yīng),30%,高血壓患者規(guī)范管理率

28、,本年度進(jìn)行體檢的高血壓患者人數(shù)；,高血壓患者規(guī)范管理率（,%,）；,查閱資料,抽查,10,份,高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng),60%,血壓控制率,在隨機(jī)抽查檔案中，最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù),抽查,20,份,血壓控制率應(yīng),60%,糖尿病患者健康管理督查考核記錄表（參考）,考核指標(biāo),考核內(nèi)容,考核方法,得 分,備 注,組織管理,有無明確項(xiàng)目組織保障、技術(shù)保障、經(jīng)費(fèi)保障；,有無制定項(xiàng)目年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)；,有無執(zhí)行項(xiàng)目管理工作制度、規(guī)范；,有無落實(shí)項(xiàng)目工作月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)制度,查閱資料,項(xiàng)目人員及培訓(xùn),有無安排專職人員，并明確分工及職責(zé)；,有無開展專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格率,95%,查閱資料,糖尿病患者健康

29、管理率,本轄區(qū),35,歲及以上常住居民人口數(shù)；,本轄區(qū)居民有無健康篩查、專病建檔；,相關(guān)部門提供,查閱檔案,每年糖尿病篩查,500,人,/,萬居民,已確診的,2,型糖尿病患者人數(shù)；,已納入健康管理的糖尿病患者人數(shù)；,糖尿病患者健康管理率（,%,）；,已進(jìn)行電子化管理的糖尿病患者人數(shù)；,查閱記錄,查閱檔案,查閱信息系統(tǒng),糖尿病患者健康管理率應(yīng),30%,糖尿病患者規(guī)范管理率,本年度進(jìn)行體檢的糖尿病患者人數(shù)；,糖尿病患者規(guī)范管理率（,%,）；,查閱資料,抽查,10,份,糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng),60%,血糖控制率,在隨機(jī)抽查的檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù),抽查,20,份,血糖控制率應(yīng),50%,五、參考資料,衛(wèi)生部（衛(wèi)婦社發(fā),200998,號(hào)）,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（,2009,年版）,自治區(qū)衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文（桂衛(wèi)辦,201023,號(hào)）,關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū),2010,年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知,慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（,2008,年版）,中國居民膳食指南（,2007,年）,中國高血壓防治指南（,2005,年修訂版）,中國,2,型糖尿病防治指南（,2007,年）,中國成人超重與肥胖預(yù)防控制指南,中國成人血脂異常防治指南,慢性病綜合干預(yù)醫(yī)生工作指南,

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