本文作者：ZJUN

最近，「身首離斷被救回」的一例病例引發(fā)熱議。

圖源：網(wǎng)絡(luò)+治療團隊提供

將患者成功救回的醫(yī)生，來自海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）。

今天，主刀醫(yī)生回應(yīng)「身首分離」患者被救回，目前患者已脫離呼吸機半月。

回到這場驚心動魄的手術(shù)，如何救回「身首分離」的患者？丁香園特別邀請術(shù)者，長征醫(yī)院脊柱外科陳華江教授，共同解析 3 個手術(shù)難點。

身首離斷的病人，稍微一碰，血壓就掉到了 50

時間回溯到 2025 年 5 月 31 日，下午三點，身為工人的患者像往常一樣在車間作業(yè)，突然，一只機械臂從高處砸下，直接砸到了患者的后頸部。

患者當即摔倒，面部著地后意識模糊，工友們見狀趕緊撥打了 120 急救電話，隨后患者被送往當?shù)蒯t(yī)院進行繼續(xù)救治。

至當?shù)丶痹\時患者神志模糊，呼之能發(fā)單聲，肢體已經(jīng)不能活動?？诒乔粌?nèi)全是鮮血，患者隨即出現(xiàn)血壓下降，當?shù)蒯t(yī)院立即予補液擴容。

就在患者做完 CT 檢查返室后患者突然出現(xiàn)血壓消失、心搏驟停，接診醫(yī)生立即予心肺復(fù)蘇術(shù)，并實施氣管插管，復(fù)蘇約 3 分鐘后，患者才恢復(fù)自主心率，但想維持住患者的血壓，還得一直靠升壓藥物。

檢查結(jié)果顯示，患者的頸椎呈離斷式重度脫位，接診醫(yī)生看到這樣的結(jié)果直接決定將患者轉(zhuǎn)至中國頸椎外科的發(fā)源地之一的長征醫(yī)院繼續(xù)救治。

圖源：治療團隊提供

6 月 3 日，長征醫(yī)院急救 ICU 病房內(nèi)，脊柱外科主任醫(yī)師陳華江見到了患者。

從業(yè) 30 年的陳華江教授在第一次見到患者時也是心下一驚——他從未見過如此嚴重頸椎離斷傷。

「目前國內(nèi)外文獻還沒有頸椎之間分離這么嚴重的頸椎離斷傷病例報道，更沒有接受手術(shù)并存活的，是目前頸椎骨折脫位中脫位最遠的，稱得上『身首離斷』?！龟惾A江解釋道。

看過患者后，陳華江迅速聯(lián)合急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科組成多學(xué)科會診。

「當時若不進行手術(shù)，患者結(jié)局只有一個——脊髓損傷必然會逐漸向上蔓延，最終累及呼吸和心血管中樞，造成患者死亡?！?/p>

陳華江本想請神經(jīng)外科，為患者做一個血管造影（DSA），明確顱腦血供。但是術(shù)前患者血壓很不穩(wěn)定，在有升壓藥維持的情況下，稍一搬動血壓就掉到 50mmHg 以下。

神經(jīng)外科則擔心，做 DSA 過程中打入造影劑在血管中的壓力會引起血凝塊松動，而導(dǎo)致患者已經(jīng)離斷的右側(cè)椎動脈大出血。

不手術(shù)，患者必死無疑，做手術(shù)，難于登天。該怎么辦？

患者雙側(cè)椎動脈損傷閉塞，椎前血腫合并腦脊液漏，圖源：治療團隊提供

再次回想起患者的救治過程，陳華江直言，「這是我目前最為兇險的頸椎外傷手術(shù)?！?/p>

手術(shù)面對的不確定因素很多，不僅是骨折脫位，還有椎動脈損傷，重度腦脊液漏等等，術(shù)中困難有些沒有前例可循，都可能造成手術(shù)中下不了臺的局面。

難點一：頸后入路被堵死，頸前入路不穩(wěn)定，如何選擇？

對于頸椎脫位的患者，傳統(tǒng)上有 3 種手術(shù)方式，一種是頸前手術(shù)入路，一種是頸后手術(shù)入路，還有一種是頸前聯(lián)合頸后入路。當頸前的穩(wěn)定性不夠支撐的時候，通常會做前方后方的聯(lián)合手術(shù)，來加固頸椎的穩(wěn)定性。

因為頸椎的前方骨頭屬于松質(zhì)骨，對于鋼釘及內(nèi)固定的固定效果相對不牢靠，對于一些嚴重的骨折脫位，陳華江有時會加一個后路的釘棒系統(tǒng)以穩(wěn)定頸椎。

但在這個病例里，卻沒有給治療團隊這樣的機會。

重物砸傷后患者整個后頸部都有感染性的創(chuàng)面，此時如果頸后入路手術(shù)，患者感染風(fēng)險大大增加。由于患者脊髓離斷，硬脊膜完全破損，頸椎局部感染后，細菌直接會進入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，以目前患者嚴重外傷的狀態(tài)，合并顱內(nèi)感染死亡風(fēng)險極大。

考慮到患者多系統(tǒng)功能受損，難以耐受長時間的手術(shù)，治療團隊決定為患者行一期前路固定復(fù)位術(shù)。

「另一方面，頸后入路需要患者俯臥位，對于脊髓嚴重損傷患者而言，其心肺功能都有不同程度受損，3 小時的仰臥手術(shù)再加 3 個小時俯臥位手術(shù)，患者極有可能直接進入衰竭期，甚至下不了手術(shù)臺?！龟惾A江解釋道。

圖源：治療團隊提供

難點二：除了手術(shù)本身的難度，術(shù)中可能的并發(fā)癥是另一大挑戰(zhàn)

手術(shù)主要面臨以下風(fēng)險，其中任何一個都可能導(dǎo)致患者手術(shù)臺上死亡，或者術(shù)后立刻加重死亡。

其中，最讓人揪心的，是椎動脈術(shù)中出血的問題。

椎動脈是大腦的主要血供來源，術(shù)前 CT 造影可以看到患者損傷節(jié)段右側(cè)的椎動脈閉塞，左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段只有淺淡顯影。

從造影結(jié)果來看，右側(cè)椎動脈可能被嚴重脫位拉斷了；左側(cè)則是被拉得很細，就像一根管子拉長后變得很細，有少量血流可以供應(yīng)大腦。

盡管，不幸中的萬幸是患者的右側(cè)椎動脈雖然離斷，卻被骨折軟組織移位及血凝塊堵住了出血?！傅颊吖钦鄯蛛x罕見嚴重，手術(shù)復(fù)位過程中也可能導(dǎo)致血凝塊掉落和松動?！龟惾A江解釋道。

要知道，椎動脈壓力很高，一旦出血幾秒內(nèi)可能就出血 1000～2000ml，可以達到人體血液總量的 1/3，造成休克死亡。

在這樣的情況下，每一步操作都只能慎之又慎，治療團隊選擇在顯微鏡下操作，逐步分離暴露術(shù)野，同時還要避免過度的牽拉造成的出血風(fēng)險。

難點三：前路固定穩(wěn)定性有限，反復(fù)復(fù)位極易造成大出血和神經(jīng)損傷

回到術(shù)式本身。

選擇一期前路固定復(fù)位術(shù)，也意味著面臨「脫位頸椎復(fù)位」和「重建穩(wěn)定困難」的問題。這是一步險棋，主要困難有 2 個。

第一，如何復(fù)位分離如此嚴重的椎體。前路復(fù)位頸椎骨折脫位本身就困難，尤其是分離如此嚴重的脫位，未見報道，也沒有既往經(jīng)驗可以參考。

第二：如何實現(xiàn)確實的穩(wěn)定性，因為患者這個節(jié)段頸椎前后的骨和軟組織連接全斷了，前路鋼板的固定力量有限，該怎么確保復(fù)位固定后的頸椎穩(wěn)定性。

為了解決這個問題，陳華江想了很多應(yīng)變的辦法。

但斷掉的頸椎就像一根斷掉的鐵棒，想要將鐵棒的斷端復(fù)位到一起需要施加很大的力，還有一個無法忽略的問題，頸椎周圍有脊髓和神經(jīng)走形，反復(fù)調(diào)整頸椎斷端會對神經(jīng)產(chǎn)生牽拉從而導(dǎo)致不可逆的損傷，另外血凝塊也會因反復(fù)調(diào)整而松動導(dǎo)致大出血。

如何做到頸椎的瞬間復(fù)位，是當時最難的一個點。

陳華江當時靈機一動，想到了「衛(wèi)星鋼板」這一個辦法。所謂的「衛(wèi)星鋼板」就是就是一大一小兩塊鋼板，先植入小的鋼板穩(wěn)定斷端，再植入大的鋼板提升整體復(fù)位的穩(wěn)定度，這個小鋼板就充當了大鋼板的「衛(wèi)星」，然后通過兩塊鋼板三個融合器實現(xiàn)了前路的瞬間穩(wěn)定性。

衛(wèi)星鋼板技術(shù)，圖源：治療團隊提供

「這雖然是我在術(shù)中首創(chuàng)的技術(shù)，但這其實是當時沒有辦法的辦法。只要頸后路還有希望，我們還是會選擇前后入路結(jié)合的方式去固定頸椎?！龟惾A江如是說。

高壓之下，集中前 30 年一切經(jīng)驗，只為完成這臺手術(shù)

再次回顧手術(shù)過程，陳華江不禁感嘆手術(shù)的每一步都是險之又險。

「從顯露開始，患者整個頸部腫脹非常嚴重，里面全部都是積血和滲出液，還有組織水腫，解剖結(jié)構(gòu)全都是亂的。每一刀下去都會擔心血會不會噴出來，模糊術(shù)野導(dǎo)致后續(xù)操作無法進行?！龟惾A江回憶道。

陳華江也會擔心復(fù)位的過程中會不會導(dǎo)致再出血，脊髓的再次損傷和心跳驟停。但整個頸椎的操作空間一共就那么大，如果暴露不夠充分，根本沒有足夠的空間支持放置兩塊鋼板，所以每一步操作都是在拆彈。

「至于解決的辦法，我認為得益于多年的臨床訓(xùn)練和經(jīng)驗積累。我們每一步操作都需要在顯微鏡下進行，確操作的精準性。此外，在如此高壓下，是會激發(fā)主刀醫(yī)生的一部分潛能，將之前的所有能力都集中起來，只為完成這一件事?！龟惾A江總結(jié)道。

6 月 18 日，在經(jīng)歷了 3 小時的手術(shù)后，患者成功出室。手術(shù)結(jié)束后當天，患者停用升壓藥，這意味著患者生命體征趨于穩(wěn)定。

術(shù)前術(shù)后對比，圖源：治療團隊提供

目前，患者已經(jīng)在當?shù)氐目祻?fù)醫(yī)院，訓(xùn)練脫機，目前已脫機半月。

陳華江一直和當?shù)蒯t(yī)院強調(diào)，康復(fù)過程循序漸進，不要太激進。就在昨天他也和患者家屬講，除了經(jīng)濟、肢體康復(fù)上的支持，一定要讓患者不要放棄信念，才能更快康復(fù)。

「20 年多前，當我從長征骨科的前輩老師手中接過手術(shù)刀，第一次做脊柱外科手術(shù)的時候，我感到無比的激動緊張和千鈞分量。20 年多來，我一直時時回想起那一刻的感受?！龟惾A江如是說。

圖源：治療團隊提供

致謝：本文經(jīng)上海長征醫(yī)院脊柱外科主任醫(yī)師 陳華江團隊 專業(yè)審核

策劃：ZJUN｜監(jiān)制：islay

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