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1、患者疼痛管理,2014.07.26,主要內(nèi)容,疼痛的概念我國目前疼痛管理現(xiàn)狀為何進行疼痛管理疼痛處理,疼痛的定義,2001年國際疼痛組織定義：疼痛是一種不愉快的感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。疼痛的表達在某種程度上可以降低個體正經(jīng)受的傷害。,疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學會了表達疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺。,疼痛為第五生命體征,疼痛的分類,按疼痛程度分類輕，中，重，嚴重按疼痛持續(xù)時間分類急性，慢性按病理學特點分類傷害（感受）性疼痛，神經(jīng)（病理）性疼痛，混合型,疼痛的分類,疼痛按時程分類,如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛,

2、疼痛不容忽視,疼痛不僅是一個醫(yī)學問題，還是一個社會問題疼痛控制指標體現(xiàn)了一個國家人文關懷程度，是一個國家文明素質(zhì)的體現(xiàn)消除疼痛是患者的基本權利,國外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉變,疼痛的管理理念：疼痛控制疼痛管理;疼痛管理的組成人員：麻醉師為主體以護士為主體，同時有醫(yī)師、麻醉師、心理治療師和患者等共同參與。,我國目前疼痛管理現(xiàn)狀,疼痛管理培訓不足在校教育不夠臨床管理沒有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不重視原因：除與發(fā)達國家醫(yī)療技術上的差別外，主要是觀念和認識的問題,60%的人不知道醫(yī)院有疼痛門診,疼痛控制的現(xiàn)狀,95%以上的急性疼痛理論上80%-85%的癌痛50%-60%以上的慢性疼痛。國外文獻報道仍有50%7

3、0%的病人術后疼痛得不到最有效的緩解。,有效地控制,為何進行疼痛管理,疼痛的生物學意義,有利的一面警報作用：疼痛是機體對周圍環(huán)境的保護性反應方式根據(jù)疼痛避免危險、做出防御性保護反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診斷疾病無痛兒因缺乏疼痛的警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡,疼痛的生物學意義,不利的一面病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功能變化慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致殘、致死的原因,為何進行疼痛管理,患者更早的開始功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者滿意度降低患者住院天數(shù)降低患者住院費用,疼痛管理是JCI認證標準中的一項重要內(nèi)容,JCI疼痛管理標準包括：住院病人和急診病人都要進行疼痛復查和評估；醫(yī)生與護士協(xié)作對病人

4、進行評估，要根據(jù)疼痛評估的結果和病人情況，決定疼痛治療措施；并對進行疼痛治療的病人定期評估，及時調(diào)整治療計劃等。,JCI關于疼痛管理的建議,減少疼痛是病人權利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強調(diào)進行病人宣教對醫(yī)務工作者進行培訓進行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據(jù)評估結果選擇合理治療方案根據(jù)治療結果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認識術后疼痛管理,疼痛管理是醫(yī)院評審標準中的一項重要內(nèi)容,4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。C1：有術后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；C2：對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)務人員進行定期培訓與考核；C3：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記

5、錄；C4：合理使用相關器材與藥物。,外科常見疼痛類型,圍手術期疼痛,急性創(chuàng)傷/組織損傷,慢性疼痛急性發(fā)作,外科常見疼痛類型,術后疼痛對機體的影響,術后疼痛對患者帶來的遠期危害,術后疼痛對病人帶來的遠期危害,尿潴留,肺部并發(fā)癥,深靜脈血栓,失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪,胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲,肢體僵硬、萎縮,疼痛處理,疼痛評估是疼痛治療的第一步,準確的評估是困難的！主觀感受，看不見摸不著，無法客觀測量影響因素繁多：生理、心理因素個體感受及表達各異護士主觀影響,疼痛評估,疼痛評估的原則,評估內(nèi)容,評估方法,相信患者主訴全面動態(tài)及時量化準確,疼痛原因部位性質(zhì)強

6、度,數(shù)字分級法面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法視覺模擬法,資料收集,資料收集,加重或減輕疼痛的因素有哪些？,對鎮(zhèn)痛治療的評價如何？,疼痛對患者造成的影響？（進食、活動、情緒、睡眠）,客觀體格檢查,疼痛評估注意事項,以評估流程為準則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時的疼痛強度，以及康復訓練時的疼痛強度和對睡眠的影響程度等,主動耐心與患者交談，傾聽患者述說,檢查患者的姿勢和體位,指導患者有效咳嗽、咳痰,進行操作時動作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和藹,疼痛評估注意事項,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時間,疼痛的部位和病變的部位有密切的關系，但不一定與該器官

7、的體表投影一致；讓患者在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導。,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時間,脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時間,分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。對疼痛程度的評估采用評估工具,疼痛評估要點,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及時間,疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等,疼痛評估要點,體格檢查,局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；有無生命體征變化等。,疼痛評估要點,影響因素,激動、咳嗽、大便、憋氣時

8、,疼痛評估要點,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,年齡社會文化背景個人經(jīng)歷注意力情緒疲乏個體差異病人的支持系統(tǒng)治療及護理因素,疼痛評估要點,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結,疼痛的測定,WHO的疼痛分級標準,級,0級,級,級,級,級,級,級,級,重度疼痛：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥,嚴重疼痛：持續(xù)性劇烈疼痛，不能忍受，伴有血壓、脈搏等變化，需要用鎮(zhèn)靜藥,無痛,輕度疼痛：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響,中度疼痛：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要

9、求用鎮(zhèn)痛藥,描述疼痛量表（VRS-5）,012345,數(shù)字疼痛量表（NRS-10）,長海痛尺,面部表情評分Wong-Baker臉,視覺模擬評分法（VAS劃線法）,無痛,劇痛,一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。,疼痛評估,當班完成評估，每日至少評估1次直至0分,評估分值3分的患者，護士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后，隨時評估一次，直至3分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估,評估分值3分的患者，采取處理措施,術后即刻進行評估，6小時后再評估一次,1,2,3,4,術后第1日1.瞳孔：改變無改變2.意識：清醒嗜睡昏迷其他3.引流管：無有通暢異常處

10、理4.尿管：無有通暢異常會陰護理5.觀察刀口敷料：清潔干燥有少量滲血有大量滲血6.疼痛：無輕度中度重度；護理：心理護理通知醫(yī)生用藥7.皮膚護理，按時翻身：已做未做協(xié)助8.按醫(yī)囑給藥，告知藥物名稱及注意事項：已完成未完成9.指導飲食種類及注意事項：已做未做10.功能鍛煉：已做未做11.按分級護理巡視：有無,疼痛處理,疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能,減少藥物的不良反應提高生活質(zhì)量,疼痛處理原則選擇合理評估重視健康宣教,盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛,1,疼痛處理的目標,患者疼痛評分3分,24小時疼痛頻率3次,24小時內(nèi)需要解救藥物3次,消除患者對手術恐懼及焦慮情緒,術后患者盡早進行無

11、痛功能鍛煉,降低術后并發(fā)癥,2,3,4,2,3,4,5,6,目標,疼痛的治療,疼痛治療原則,1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，彌補了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷,圍手術期鎮(zhèn)痛的五要素,外科常見疼痛專家處理建議,超前鎮(zhèn)痛,疼痛宣教,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,圍手術期鎮(zhèn)痛方案,評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關輔助檢查結果、疼痛評分,圍手術期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險。(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術前準備：(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術前疼痛和焦慮的治療；(3

12、)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等),圍手術期鎮(zhèn)痛：評估手術風險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑(術前3天開始應用塞來昔布，術后3日內(nèi)應用帕瑞昔布，3日后應用塞來昔布進行鎮(zhèn)痛)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,術后常用的鎮(zhèn)痛方法,PCA（Patient-controlledAnalgesia）,PCA由患者自己控制，通過患者自控給藥，克服了不同患者對同一鎮(zhèn)痛藥物藥用劑量上的差異PCA依靠患者主動參與他們的自身護理PCA是用藥及時、方便快捷、反應迅速的鎮(zhèn)痛方法減少患者反復注射的痛苦,減少或消除引起疼痛的原因緩解和解除疼痛心理護理健康教育促進舒適,疼痛的護理措施,重視疼痛宣教,重視疼痛宣教,謝謝聆聽！,

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