萬寧市衛(wèi)生健康委員會關于

切實做好2021年高血壓、糖尿病患者健康管理工作的通知

各衛(wèi)生院、基層醫(yī)院、委直屬相關單位：

高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務項目內容。加強兩病等慢性病患者健康管理是推進健康海南建設和助力海南自貿港建設的重要基礎性工作。根據(jù)委黨組關于“查堵點、破難題、促發(fā)展”活動的部署安排，加強兩病患者健康管理被列為重點破解難題之一。為確保2021年兩病患者健康管理工作取得實效，現(xiàn)將有關事項通知如下:

一、工作原則

堅持醫(yī)防融合、中西醫(yī)并重，堅持目標、問題和效果導向以改革創(chuàng)新為動力，注重整合資源，注重機制建立，著力解決兩病患者管理效果不佳等突出問題，助推提升我市國家基本公共衛(wèi)生服務質量，助力“健康海南”和海南自由貿易港建設。

工作目標

（一）2021年，全市高血壓與糖尿病患者管理目標人數(shù)分別不低于31376人和14865人，高血壓與糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率力爭達到65%以上；

(二)高血壓與糖尿病患者管理服務機制明顯優(yōu)化，管理服務水平明顯提升；

(三)接受服務的高血壓與糖尿病患者滿意率達到90%以上。

三、重點工作內實健康管理服務

(一)做實健康管理服務

1.高血壓患者健康管理

嚴格按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)中《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》和《居民健康檔案管理服務規(guī)范》，扎實做好高血壓患者篩查、隨訪評估、分類干預和健康體檢等工作。

2.2型糖尿病患者健康管理

嚴格按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)中《2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范》和《居民健康檔案管理服務規(guī)范》扎實做好2型糖尿病患者篩查、隨訪評估、分類干預和健康體檢等工作。

(二)完善健康管理檔案

組織各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為轄區(qū)內高血壓與糖尿病患者全面建立基本健康檔案信息，及時完善《海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理信息系統(tǒng)2021年健康體檢表》《隨訪管理服務登記表》等健康管理信息。

（三)做好監(jiān)測與報告工作

組織市疾控中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構利用《海南省基本公共衛(wèi)生服務慢性病患者健康管理情況統(tǒng)計表》，做好高血壓與糖尿病患者的健康管理情況相關數(shù)據(jù)監(jiān)測，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務項目統(tǒng)計調查制度》要求做好季度和年度數(shù)據(jù)報送工作。

四、重點工作舉措

(一)加強統(tǒng)籌指導，做好常態(tài)化管理

各單位結合實際，完善本轄區(qū)2021年兩病患者健康管理工作方案，細化目標任務、明確責任主體、合理安排時間，市衛(wèi)健委及市疾控中心組織指導各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常態(tài)化開展好高血壓與糖尿病患者健康管理工作，確保高質量完成年度健康管理目標任務。

（二)加強信息賦能，提升信息化水平

市疾控中心和各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要充分利用“海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理信息系統(tǒng)”、“海南居民健康等信息平臺及時更新管理信息，開展監(jiān)測、督導和考核工作。

(三)創(chuàng)新管理模式，加強自主化管理

各單位可充分發(fā)揮健康生活方式生活指導員作用，積極推廣患者自我管理模式，組織患者組建自我管理小組，指導其開展好兩病防治知識和康復技能培訓等專題小組活動，促進患者加強自我管理。

（四)加強宣傳引導，提高社會化參與

各單位要充分利用各種宣傳日，積極開展肥胖、兩病等慢性防治知識和平衡膳食、適量運動等知識宣傳活動；要充分利用面對面服務時機普及健康管理工作內容，提高全社會的知曉率和參與度。

五、有關要求

(一)加強專業(yè)培訓

加強對《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》、《國家基層高血壓防治管理指南》和《國家基層糖尿病防治管理指南》等知識的培訓,8月上旬前，我委將組織市疾控中心對全市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相關人員開展一次全面培訓工作，確保管理規(guī)范。

（二)加強督導檢查

我委將加強督導檢查和通報工作，市疾控中心要做好技術指導工作，每季度原則上至少開展一次督導(主要依托信息平合)和通報工作。

(三)建立日報告制度

各衛(wèi)生院、基層醫(yī)院要指定1名聯(lián)絡員，從本通知印發(fā)之日起每天上午12時前將前一天的當?shù)貎刹〗M織管理工作情況(重點為出臺的文件、開展的培訓宣傳、督導檢查等活動情況)報送我委基層組(日報告結束時間另行通知)。

請各衛(wèi)生院、基層醫(yī)院將聯(lián)絡員姓名、職務、聯(lián)系方式于8月5日前報送委基層組。

聯(lián)系人：李娜?，電話:13976550038，

郵箱: wnwsj3965@163.com

?????????????????????????????????????????????????????萬寧市衛(wèi)生健康委員會

????????????????????????????????????????????????????????2021年8月3日

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