帶狀皰疹是皮膚科的常見(jiàn)疾病。本指南主要內(nèi)容為蛇串瘡的中醫(yī)辨證和治療，因此，主要適用人群為中醫(yī)皮膚科和中西醫(yī)結(jié)合皮膚科的臨床從業(yè)醫(yī)師，西醫(yī)皮膚科從業(yè)醫(yī)師和其他學(xué)科中醫(yī)師也可參照本指南中的相關(guān)內(nèi)容。
1診斷
1. 1定義
蛇串瘡，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶狀皰疹( herpes zoster)，是以成簇水皰沿身體一側(cè)呈帶狀分布，且伴有不同程度的疼痛為特征的常見(jiàn)皮膚病。
1. 2診斷要點(diǎn)
1. 2. 1病史本病常見(jiàn)于中老年人，可因過(guò)勞、情緒波動(dòng)、惡性腫瘤、免疫抑制劑治療和器官移植等誘發(fā)。皮疹出現(xiàn)前常先有皮膚疼痛、麻木、瘙癢和感覺(jué)異常，可伴有低熱、少食、倦怠等癥狀。
1. 2. 2臨床癥狀典型的皮損是發(fā)生于紅斑基礎(chǔ)上綠豆到黃豆大小簇集成群的水皰，累累如串珠，周?chē)@以紅暈，排列如帶狀，聚集一處或數(shù)處，皰群之間的皮膚正常。皰液初始透明，后變渾濁，重者可有血皰或壞死。經(jīng)5～10天皰疹干燥結(jié)痂，痂皮脫落后，遺留暫時(shí)性淡紅色斑或色素沉著，愈后一般不留瘢痕。皮損好發(fā)于一側(cè)胸脅、腰部或頭面部，一般不超過(guò)正中線?；颊咦杂X(jué)皮損局部疼痛明顯，老年體弱者常常疼痛劇烈，常擴(kuò)大到皮損范圍之外，有的皮損消退后可遺留長(zhǎng)期的神經(jīng)痛。
1. 2. 3特殊類(lèi)型少數(shù)病例僅出現(xiàn)紅斑、丘疹，不發(fā)生典型水皰，亦有患者僅感覺(jué)皮損瘙癢，不產(chǎn)生疼痛?；紣盒阅[瘤、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、年老體質(zhì)極差及患艾滋病等免疫功能低下的患者，皰疹可雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)或泛發(fā)全身，并可出現(xiàn)血皰、大皰甚至壞死，常伴有高熱、肺炎、腦炎等，病情篤重。如病毒侵及眶上神經(jīng)上支者(多見(jiàn)于老年人)，疼痛劇烈，可累及角膜，形成潰瘍性角膜炎，甚至引起全眼炎，導(dǎo)致失明。病毒也可侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征。
1. 3鑒別診斷
1. 3. 1熱瘡熱瘡多發(fā)于皮膚黏膜交界處，粟粒到綠豆大小的水皰，皰壁薄，易破裂，常聚集一處，1周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)，必要時(shí)可做病原學(xué)檢查。
1. 3. 2其他蛇串瘡早期或頓挫性蛇串瘡需與心血管科、消化科、骨科、神經(jīng)科以及腫瘤科等疾病相鑒別，鑒別要點(diǎn)主要是詳細(xì)追問(wèn)病史、仔細(xì)檢查是否合并其他體征并輔助相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。
2辨證
2. 1肝經(jīng)郁熱證
主癥:皮損鮮紅，灼熱刺痛。
次癥: 1)口苦咽干; 2)煩躁易怒; 3)便干溲黃; 4)舌質(zhì)紅、苔黃; 5)脈弦、滑或數(shù)。
證候確定:具備主癥和至少兩項(xiàng)次癥即可診斷。
2. 2脾虛濕蘊(yùn)證
主癥:皮損顏色淡紅，疼痛或輕或重。次癥: 1)渴不欲飲; 2)食少腹脹; 3)大便時(shí)溏; 4)舌質(zhì)淡胖、苔白; 5)脈沉或滑或濡。
證候確定:具備主癥和至少兩項(xiàng)次癥即可診斷。
2. 3氣滯血瘀證
主癥:皮疹消退后局部仍疼痛不已，難以忍受，并可放射至附近部位。
次癥: 1)胸脅脘腹脹悶; 2)或有痞塊、時(shí)散時(shí)聚; 3)舌質(zhì)淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黃;4)脈弦澀或弦細(xì)。
證候確定:具備主癥和至少兩項(xiàng)次癥即可診斷。
3治療
3. 1治療原則
早期以祛邪為主，晚期攻補(bǔ)兼施。主要治法有清熱利濕解毒、理氣活血止痛，據(jù)癥加用疏肝解郁、健脾益氣、滋陰平陽(yáng)、通絡(luò)止痛等法。蛇串瘡后遺神經(jīng)痛是臨床治療難點(diǎn)，應(yīng)及早正確辨證治療，并配合外治、針灸綜合治療，重癥及特殊類(lèi)型應(yīng)配合西藥治療。
3. 2分證論治
3. 2. 1肝經(jīng)郁熱證治法:清肝瀉火，涼血解毒。
主方:龍膽瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減
常用藥:龍膽草、黃芩、車(chē)前子、柴胡、通草、地黃、當(dāng)歸、梔子、板藍(lán)根、牡丹皮、赤芍、紫草等。
加減:火毒重者，選加金銀花、連翹、黃連、大青葉等清熱解毒;疼痛劇烈者，選加延胡索、川楝子、乳香、沒(méi)藥、全蝎、蜈蚣、鉤藤、石決明等行氣活血、平肝清火、通絡(luò)止痛;大便秘結(jié)者，酌加大黃通腑泄熱。發(fā)于頭面者，酌加菊花、桑葉、夏枯草等;發(fā)于肩背、上肢者，酌加姜黃、桑枝等;發(fā)于軀干者，酌加川楝子、白芍、陳皮;發(fā)于下肢者，酌加川牛膝、萆薢、黃柏等。
3. 2. 2脾虛濕蘊(yùn)證治法:健脾化濕，清熱解毒。
主方:除濕胃苓湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減
常用藥:蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁、陳皮、枳殼、炒白術(shù)、土茯苓、澤瀉、茯苓、梔子、萆薢、炙甘草等。
加減:疼痛甚者，選加延胡索、乳香、沒(méi)藥;有血皰者，選加大薊、小薊;不思飲食、腹脹便溏、脾虛癥狀突出者，酌加黨參、山藥、砂仁等。
3. 2. 3氣滯血瘀證治法:理氣活血、化瘀通絡(luò)。
主方:血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)合金鈴子散(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》)加減
常用藥:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參、郁金、王不留行、延胡索、川楝子、香附、柴胡、陳皮、枳殼、炙甘草等。
加減:熱毒未盡者，選加梔子、連翹、板藍(lán)根等;疼痛重者，選加全蝎、烏梢蛇、蜈蚣等藥搜風(fēng)通絡(luò)止痛，磁石、珍珠母等藥潛陽(yáng)熄風(fēng)鎮(zhèn)痛;氣虛體弱者，酌加黃芪、黨參、雞血藤等;陰血虛者，酌加生地黃、玄參、麥冬等;氣陰兩虛者，酌加太子參、麥冬、五味子等;心煩失眠者，選加石決明、梔子、酸棗仁等;肢體沉重麻木者，酌加獨(dú)活、防風(fēng)、路路通等;便秘者，酌加瓜蔞仁、決明子等;瘙癢者，酌加防風(fēng)、蟬蛻、烏梢蛇等。
3. 3中成藥
按照辨證論治的基本原則，根據(jù)不同辨證分型及治療原則，酌情選擇合適中成藥，如肝經(jīng)郁熱證:龍膽瀉肝丸或新癀片;脾虛濕蘊(yùn)證:參苓白術(shù)丸;氣滯血瘀證:血府逐瘀膠囊/片或大黃蟲(chóng)丸。
3. 4藥物外治
以中醫(yī)辨證論治為原則，根據(jù)不同的皮損情況選擇應(yīng)用不同的外治法，具體如下。
1)水皰、大皰皮損給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。
2)紅斑、水皰、滲出皮損給予解毒祛濕中藥濕敷，如以黃柏、馬齒莧等清熱解毒中藥煎水后濕敷患處。
3)水皰、糜爛、滲出皮損處外用青黛、大黃等清熱解毒斂濕中藥散劑外涂或中藥油調(diào)敷，干燥結(jié)痂時(shí)則選用祛濕解毒而無(wú)刺激的中藥油或軟膏外敷。
3. 5針灸療法
針灸治療帶狀皰疹有效，臨床應(yīng)用廣泛，可根據(jù)皮損及患者情況選擇應(yīng)用不同的針灸療法，具體如下。
發(fā)病初期，有紅斑、水皰時(shí)可選擇的針灸方法有:刺絡(luò)拔罐法、皰疹局部圍刺法、華佗夾脊穴針刺法、梅花針療法和火針療法等。發(fā)病后期，無(wú)紅斑、水皰時(shí)可選擇的針灸方法有:華佗夾脊穴針刺及電針?lè)ā⒚坊ㄡ槸煼ê突疳槸煼ǖ取?/p>
3. 6其他療法
可酌情選用紅外線照射、半導(dǎo)體激光、氦氖激光、紅光、紫外線照射、微波和中頻電療等物理療法。
3. 7預(yù)防與調(diào)攝
1)慎起居，注意休息。
2)調(diào)暢情志，保持良好的精神狀態(tài)，情緒開(kāi)朗、心氣調(diào)和，忌惱怒。
3)保持局部清潔，防止繼發(fā)感染。
本文轉(zhuǎn)載自：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì).中醫(yī)雜志.2015,56(13).轉(zhuǎn)載的目的在于傳播知識(shí)。如您認(rèn)為本文侵害了您的利益，請(qǐng)與我們聯(lián)系刪除。
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