慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范
（試行）
一、服務(wù)對(duì)象
轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺?。┗颊摺?/p>
二、服務(wù)內(nèi)容
（一）建檔
對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢阻肺病患者，已經(jīng)有健康檔案的， 增加慢阻肺病隨訪服務(wù)相關(guān)內(nèi)容；尚未建立健康檔案的，應(yīng) 建立健康檔案并記錄慢阻肺病隨訪服務(wù)相關(guān)內(nèi)容。
（二）首次隨訪
確診為慢阻肺病的服務(wù)對(duì)象，進(jìn)行首次隨訪時(shí)，需記錄其 吸煙史、用藥情況、肺功能指標(biāo)；若其近一年無肺功能檢查結(jié)果，建議其在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 肺功能檢測(cè)，登記肺功能相關(guān)指標(biāo)。首次隨訪應(yīng)通 過門診或入戶隨訪完成。
（三）隨訪評(píng)估和分類干預(yù)
對(duì)于確診慢阻肺病的患者，每年 至少提供4次隨訪，了解患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等，相關(guān)信息應(yīng)及時(shí)錄入 《慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》，具體隨訪內(nèi)容如下：
1.隨訪患者是否 有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱，或出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀，或出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭等，對(duì)有 急性加重癥狀的患者及時(shí) 轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。對(duì)于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
2.若不需轉(zhuǎn)診，詢問 上次隨訪到此次隨訪期間患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)作及控制情況。
3.隨訪患者 用藥情況，評(píng)價(jià)患者用藥依從性，指導(dǎo)患者正確使用吸入藥物裝置。
4.隨訪患者 危險(xiǎn)因素暴露情況。對(duì)于吸煙者要教育、督促戒煙。對(duì)于居住環(huán)境中使用生物燃料者，勸說其加強(qiáng)通風(fēng)、改用清潔能源。對(duì)于仍有粉塵職業(yè)接觸者，勸說其加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。
5.隨訪了解患者是 否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。
6.如果患者長期家庭氧療，隨訪患者每天氧療時(shí)間、吸氧流量、有無不良反應(yīng)。
7.隨訪時(shí)行脈搏氧飽和度（SpO2）檢查；隨訪患者是否每年行肺功能檢測(cè)，登記相關(guān)指標(biāo)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比。 建議慢阻肺病患者每年至少進(jìn)行1 次肺功能檢測(cè)。
8.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者有頻繁急性加重、長期SpO2＜90%、現(xiàn)有藥物無法維持癥狀穩(wěn)定、藥物不良反應(yīng)難以控制、新發(fā)合并癥或原有合并癥加重等情況，及時(shí)建議并協(xié)助患者聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診，并記錄患者病情變化及治療調(diào)整情況。
（四）健康檢查
對(duì)確診的慢阻肺病患者， 每年提供1 次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可提供1 次肺功能檢測(cè)。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
三、分類隨訪服務(wù)流程
四、服務(wù)要求
（一） 慢阻肺病患者的健康服務(wù)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康服務(wù)要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證健康服務(wù)的連續(xù)性。
（二）隨訪包括 預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?？梢岳眯〕绦颉?yīng)用軟件（APP）等互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程健康服務(wù)。
（三）各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)把重大公共衛(wèi)生服務(wù)“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”、省市區(qū)縣相關(guān)篩查工作發(fā)現(xiàn)的慢阻肺病患者以及門診服務(wù)等途徑確診的 慢阻肺病患者信息反饋至轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進(jìn)行建檔登記 ，方便其掌握轄區(qū)內(nèi)居民慢阻肺病的患病情況。
（四）發(fā)揮 中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展慢阻肺病患者健康服務(wù)。
（五）發(fā)揮 膳食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等非藥物措施在疾病早期的干預(yù)作用。
（六）開展 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，將更多的確診患者及時(shí)納入服務(wù)范圍。
（七）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息錄入患者健康檔案。
五、評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一） 慢阻肺病患者規(guī)范健康服務(wù)率=按照規(guī)范要求進(jìn)行慢阻肺病患者健康服務(wù)的人數(shù)/年內(nèi)已接受健康服務(wù)的慢阻肺病患者人數(shù)×100％。
（二） 慢阻肺病患者服務(wù)人群重度急性加重住院率=統(tǒng)計(jì)時(shí)期內(nèi)轄區(qū)接受健康服務(wù)的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人數(shù)/同期內(nèi)轄區(qū)接受健康服務(wù)的慢阻肺病患者總數(shù)×100％。
慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見的肺部疾病，會(huì)導(dǎo)致氣流受限和呼吸問題。該病有時(shí)也被稱為肺氣腫或慢性支氣管炎。
在慢阻肺患者中，肺部可能會(huì)受損或被痰堵塞。癥狀包括咳嗽，有時(shí)伴有痰，呼吸困難，喘息和疲倦。慢阻肺是全球第三大死因，2019年造成323萬人死亡。該病通常是因長期接觸刺激性氣體或不溶性微粒（通常來自香煙煙霧）引起的。
慢阻肺患者出現(xiàn)其他健康問題的風(fēng)險(xiǎn)更高，如心臟病、肺癌、抑郁等。慢阻肺是無法治愈的，但可以通過健康管理來改善癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。
健康管理的目標(biāo)是控制慢阻肺的進(jìn)展，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量和生存期。健康管理的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：
戒除吸煙或電子煙：這是最重要的事情。即使已經(jīng)吸煙多年，戒煙仍然有幫助。戒煙可以減緩慢阻肺的進(jìn)展，降低心臟病和肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，改善呼吸和運(yùn)動(dòng)能力。如果覺得很難戒掉這個(gè)習(xí)慣，可以尋求專業(yè)的幫助和支持。
避免空氣污染：空氣污染物會(huì)刺激和損傷肺部，加重慢阻肺的癥狀和并發(fā)癥。應(yīng)該盡量避免接觸二手煙霧、工業(yè)廢氣、汽車尾氣、油漆、清潔劑等有害物質(zhì)。如果住在空氣質(zhì)量差的地區(qū)，可以佩戴口罩或呼吸器來保護(hù)自己。
接種預(yù)防性疫苗：慢阻肺患者更容易患上呼吸道感染，如流感或肺炎，這些感染會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作或死亡。因此，應(yīng)該每年接種流感疫苗，并按醫(yī)生的建議接種肺炎球菌感染性肺炎和新冠肺炎等其他相關(guān)的預(yù)防性疫苗。
服用藥物：藥物治療是控制慢阻肺的主要手段之一。應(yīng)該按醫(yī)生的指示服用藥物，并定期復(fù)診評(píng)估藥物的效果和副作用。正確使用吸入器，并在必要時(shí)使用間隔器或霧化器來幫助藥物進(jìn)入氣道。隨身攜帶急救藥物，以備急性發(fā)作時(shí)使用。
參加肺部康復(fù)：肺部康復(fù)是一種綜合性的干預(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸技巧、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持等，旨在提高體力和精神狀態(tài)，改善你的生活質(zhì)量?？梢栽卺t(yī)院或社區(qū)中心參加肺部康復(fù)項(xiàng)目，或者在家里進(jìn)行自我康復(fù)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如步行、騎自行車、游泳等，以增強(qiáng)你的心肺耐力和肌肉力量。學(xué)習(xí)一些有助于呼吸的技巧，如唇呼吸法、腹式呼吸法、端坐位等，以減輕呼吸困難和喘息。
保持良好的營養(yǎng)：慢阻肺患者可能會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良或肥胖的問題，這些問題會(huì)影響呼吸和免疫功能，增加感染和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)該保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)，以維持適當(dāng)?shù)捏w重和肌肉量。多吃富含維生素和抗氧化劑的食物，如水果、蔬菜、堅(jiān)果等，以增強(qiáng)抵抗力。少吃或不吃高脂、高糖、高鹽、加工過的食物，如肥肉、奶油、甜食、咸食等，以避免增加心臟負(fù)擔(dān)和水腫。注意飲水量，不要過多或過少，以保持水分平衡。
通過健康管理，可以有效地控制慢阻肺帶來的健康問題，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和幸福感。健康管理需要患者與醫(yī)生、家人和社會(huì)共同參與和配合，形成一個(gè)良好的支持網(wǎng)絡(luò)。只要堅(jiān)持不懈地實(shí)施健康管理，慢阻肺患者可以與正常人一樣享受美好的生活。返回搜狐，查看更多
