食品生產(chǎn)許可申請書 □食品 □食品添加劑□首次 □變更 □延續(xù)申請人名稱： （簽字或蓋章）申請日期： 年 月 日聲 明 按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請人提出食品生產(chǎn)許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實、有效（復印件與原件相符）。特此聲明。申請人（簽字、蓋章）：一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人（負責人）食品生產(chǎn)許可證編號（變更、延續(xù)申請時填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼（身份證號碼）住 所?生產(chǎn)地址聯(lián)?系?人聯(lián)系電話傳 真電子郵件變更事項 （變更、延續(xù)申請時填寫）備 注二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號姓名身份證號職務文化程度、專業(yè)三、產(chǎn)品信息表序號食品、食品添加劑類別類別編號類別名稱品種明細□□□□□□備注：由于食品許可證編號只能選擇1類食品的號碼，對于申請2個以上類別食品的，請自主選擇一類食品作為編號的主體，并在□打鉤。注：具體填寫參照《食品分類目錄》。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地注：本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單 根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請食品生產(chǎn)許可，申請人還需提交材料如下：（一）食品生產(chǎn)許可申請書；（二）營業(yè)執(zhí)照復印件；（三）食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖、各功能區(qū)間布局平面圖、工藝設(shè)備布局圖和食品生產(chǎn)工藝流程圖；（四）食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；（五）進貨查驗記錄、生產(chǎn)過程控制、出廠檢驗記錄、食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、不安全食品召回、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度及相應記錄表格；（六）法定代表人、負責人或投資人的身份證（明）或資格證明復印件；（七）執(zhí)行企業(yè)標準的，須提供經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生行政部門備案的企業(yè)標準；（八）首次申請許可或增加食品類別需提供試制食品檢驗合格報告；（九）作業(yè)指導書（含操作規(guī)程），技術(shù)標準匯編（含產(chǎn)品、原料、檢驗方法）（十）法律法規(guī)、審查細則等規(guī)定應當提交的其他證明材料。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號名 稱規(guī)格/型號數(shù)量檢驗儀器序號檢驗儀器名稱精度等級數(shù)量食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1進貨查驗記錄管理制度2生產(chǎn)過程控制管理制度3出場檢驗記錄管理制度4食品安全自查管理制度5從業(yè)人員健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故處置管理制度8其他制度

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