首頁資訊保險(xiǎn)公司以“既往癥”為由拒賠什么情況？

保險(xiǎn)公司以“既往癥”為由拒賠什么情況？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2026年02月27日 03:06

購買人身健康保險(xiǎn)后

在保險(xiǎn)期間

住院治療

保險(xiǎn)公司以屬于“既往癥”為由

拒絕理賠

……

究竟是什么情況

一起來看看吧

近日，仙桃法院依法審理一起健康保險(xiǎn)合同糾紛案件。

案情回顧

2019年12月，張某通過互聯(lián)網(wǎng)購買了某健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱保險(xiǎn)公司）的一份健康保險(xiǎn)，此后三次續(xù)保。2021年8月，張某因病住院治療，共支付醫(yī)療費(fèi)4800元。2023年5月，張某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻被保險(xiǎn)公司告知“屬于保單條款責(zé)任免除既往癥范圍”，拒絕理賠。經(jīng)與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商未果，張某遂向仙桃法院提起訴訟，請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)4800元。

法院審理

仙桃法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)是原告張某于2015年進(jìn)行超聲檢查時(shí)提示左乳實(shí)性結(jié)節(jié)，是否構(gòu)成健康保險(xiǎn)合同中約定的“既往癥”的病種范圍。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人說明合同的內(nèi)容，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中，雖然張某于投保前進(jìn)行超聲檢查時(shí)提示左乳實(shí)性結(jié)節(jié)，但并未得到醫(yī)生的明確診斷和治療，且保險(xiǎn)公司并未向投保人詳細(xì)列舉或解釋“既往癥”的病種范圍，相應(yīng)免責(zé)條款系保險(xiǎn)公司制定的格式條款，因此本案中張某投保前所患疾病不屬于“既往癥”的病種范圍。張某在交納保險(xiǎn)費(fèi)后，其在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，某健康保險(xiǎn)股份有限公司應(yīng)當(dāng)依約給付保險(xiǎn)賠償。

法院判決

仙桃法院依法判決保險(xiǎn)公司賠償張某醫(yī)療費(fèi)4800元。案件判決后，當(dāng)事人均表示服判息訴，該判決現(xiàn)已生效。

“既往癥”是指被保險(xiǎn)人在投保之前已患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。對(duì)于不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的社會(huì)公眾而言，基于自身的生活經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知狀況，對(duì)所謂重疾的前兆或異常身體狀況等會(huì)有不同的理解。因此，如果保險(xiǎn)公司對(duì)屬于保險(xiǎn)合同承保范圍的重疾，并未向?qū)Ψ矫鞔_何種前兆、異常身體狀況或者相關(guān)癥狀及體征屬于與各項(xiàng)重疾相關(guān)，則該條款屬于約定不明。此外，保險(xiǎn)合同關(guān)于“既往癥”不予賠付的條款屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司如果不能舉證證明其就該免責(zé)條款向投保人履行了提示說明義務(wù)，則該條款不發(fā)生法律效力。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

END

編輯：王義

初審：彭鴻基

核稿：許杰

往期回顧

房屋出租后業(yè)主還需交納物業(yè)費(fèi)嗎？公司被注銷了，拖欠的貨款還能要回來嗎？通?？诜ㄍ?| 運(yùn)用“法警司村+”聯(lián)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制讓破裂親情重歸于好投票啦！仙桃法院這兩篇稿件需要您的大力支持~拜票啦！快來為仙桃法院“優(yōu)化營商環(huán)境優(yōu)秀案例”打call~別忘了點(diǎn)贊+在看哦！

繼續(xù)滑動(dòng)看下一個(gè)

保險(xiǎn)公司以“既往癥”為由拒賠什么情況？湖北省仙桃市人民法院輕觸閱讀原文

湖北省仙桃市人民法院贊分享在看寫留言向上滑動(dòng)看下一個(gè)