2026年4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式落地實(shí)施。這部共5章46條的醫(yī)保監(jiān)管重磅規(guī)章，由國(guó)家醫(yī)保局3月31日召開發(fā)布會(huì)展開權(quán)威解讀，直指欺詐騙保、執(zhí)法模糊、監(jiān)管協(xié)同等痛點(diǎn)，為守護(hù)百姓“看病錢、救命錢”裝上更加嚴(yán)密的法治“安全閥”。

國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)黃華波在發(fā)布會(huì)上表示：“醫(yī)保基金是人民群眾的‘看病錢’‘救命錢’，醫(yī)保基金安全關(guān)系著廣大群眾的切身利益，關(guān)系著醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展?！?他介紹，細(xì)則聚焦實(shí)踐問題精準(zhǔn)施策，堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)、懲教結(jié)合，將《條例》原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，暢通落地 “最后一公里”。

針對(duì)群眾關(guān)切的欺詐騙保行為，細(xì)則作出細(xì)化界定，重點(diǎn)打擊誘導(dǎo)就醫(yī)、倒賣“回流藥”、冒名報(bào)銷、高套 DRG/DIP 病組等違法行為。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮指出，“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物等方式，誘使他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙?！保粋€(gè)人長(zhǎng)期收購(gòu)銷售醫(yī)保藥品、出租出借醫(yī)保憑證獲利，也將按騙保處罰，藥品追溯碼可作為執(zhí)法取證依據(jù)。

在監(jiān)管模式上，細(xì)則構(gòu)建事前、事中、事后相結(jié)合的智能監(jiān)管體系。顧榮介紹，該體系形成“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管”三道防線，通過大數(shù)據(jù)模型精準(zhǔn)識(shí)別違規(guī)行為，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可免費(fèi)接入事前提醒系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn) “抓前端、治未病”。

同時(shí)，細(xì)則秉持寬嚴(yán)相濟(jì)理念。顧榮強(qiáng)調(diào)：“違法行為輕微并及時(shí)改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰；初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰?！贝伺e既嚴(yán)厲打擊惡意騙保，也給予合規(guī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人容錯(cuò)空間。

此外，細(xì)則明確行刑銜接機(jī)制，列舉12類應(yīng)當(dāng)移送公安機(jī)關(guān)的情形，實(shí)現(xiàn)協(xié)議處理、行政處罰、刑事追責(zé)無縫銜接；建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與參保人分級(jí)信用管理，以“駕照式記分”規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保支付資格。

從追回超1200 億元醫(yī)保資金，到細(xì)則落地織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保基金監(jiān)管將繼續(xù)從“寬松軟”走向“嚴(yán)緊硬”。（董蕊）

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