發(fā)展歷史

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2024年11月，北京市醫(yī)保局發(fā)布“關(guān)于調(diào)整完善本市基本醫(yī)療保險造血干細胞移植醫(yī)療費用報銷政策的通知”。通知指出，為減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔，參保人員在具備相關(guān)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行造血干細胞移植，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。 [6]

2024年12月，北京市醫(yī)保局和北京市人社局聯(lián)合發(fā)布通知，明確調(diào)整經(jīng)皮穿刺靜脈置管術(shù)等4項醫(yī)療服務(wù)價格項目，并將中心靜脈導(dǎo)管等2項手術(shù)可收費耗材納入基本醫(yī)療保險和工傷保險報銷范圍。通知自12月28日起執(zhí)行。調(diào)整的4項醫(yī)療服務(wù)價格項目包括經(jīng)皮穿刺靜脈置管術(shù)、靜脈導(dǎo)管拔除術(shù)、植入式給藥裝置置入術(shù)和植入式給藥裝置取出術(shù)。納入醫(yī)保和工傷報銷范圍的包括中心靜脈導(dǎo)管和化療泵/植入式給藥裝置這2項手術(shù)可收費耗材。經(jīng)皮穿刺股靜脈置管術(shù)、經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈置管術(shù)兩項現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格項目同步廢止。 [7]

城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷

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醫(yī)保報銷城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷范圍是指城鎮(zhèn)所有用人單位，具體如下所示：

1.包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）；

2.機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險；

3.有些城鎮(zhèn)規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員要逐步納入基本醫(yī)療保險范圍（最后一條根據(jù)每個地方不同政策而定）便可以享受醫(yī)療報銷。

城鎮(zhèn)醫(yī)療報銷的主要是指是在醫(yī)院看病、用藥、住院、手術(shù)等，可以通過醫(yī)保卡按照相關(guān)規(guī)定可以進行醫(yī)藥費用的報銷，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險比較專一，項目規(guī)模和覆蓋面較大，但其在重大疾病或意外事故方面賠付有限，這個時候筆者建議參保人可另行購買商業(yè)大病醫(yī)療補充保險與社保進行組合的方式，來減輕自己的經(jīng)濟損失。

01:07

醫(yī)保能報銷哪些病？

如需異地就醫(yī)報銷，參保人員因急診、系統(tǒng)原因及因故需到統(tǒng)籌區(qū)外學習、工作或居住的，因病情需要轉(zhuǎn)直轄市、其他省會城市、省外計劃單列市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費由個人墊付的情形。 [4]

異地就醫(yī)報銷（浙江?。┓绞剑菏謾C打開支付寶，點擊首頁醫(yī)療健康，點擊左上角城市定位選擇杭州后，進入全部服務(wù)，找到醫(yī)保辦理-點擊異地就醫(yī)報銷立即辦理。有關(guān)醫(yī)保報銷單位，參保人可使用定點醫(yī)院查詢，手機打開支付寶，點擊首頁醫(yī)療健康，點擊進入“更多服務(wù)”，找到“定點醫(yī)院查詢”后選擇城市、輸入關(guān)鍵字查詢。 [5]

職工醫(yī)保報銷

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醫(yī)保報銷

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術(shù)附加費，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目類

1、各種美容(生活美容、醫(yī)學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等；

2、各種減肥、增胖、增高項目；

4、各種預(yù)防、保健性的診療項目；

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

3、各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。

(四)治療項目類

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3、近視眼矯形術(shù)；

4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他

1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

二、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍

(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；

4、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(二)治療項目類

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

助聽器等康復(fù)器具；

3、各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。

(三)其他

1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

農(nóng)村醫(yī)保報銷

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1、門診補償：

（1）村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。

（2）鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。

（3）二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

（4）三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

（5）中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

（6）鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

2、住院補償

（1）報銷范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元；手術(shù)費（參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷）。

B、60周歲以上老人在衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

（2）報銷比例：

鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%；二級醫(yī)院報銷40%；三級醫(yī)院報銷30%。

3、大病補償

（1）鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的住院病人一次性或全年累計應(yīng)報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

（2）鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

以下是不屬農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷范圍：

1、自行就醫(yī)（未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單）、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用；

2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費（有家庭儲血者除外，按有關(guān)規(guī)定報銷）、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用；

3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用；

4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術(shù)費、會診費等；

5、報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。

很多農(nóng)民購買了“新農(nóng)合”后，還購買了一些商業(yè)醫(yī)療保險，如果購買商業(yè)醫(yī)療保險的話，當事人要先去報銷“新農(nóng)合”的費用，然后余下的費用再找保險公司報銷。

醫(yī)保藥品目錄

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醫(yī)保報銷范圍查詢

藥品分類藥品代碼可在支付寶搜索查詢，查詢方式：打開手機支付寶，點擊進入首頁醫(yī)療健康，點擊進入“全部服務(wù)”，找到醫(yī)保查詢，點擊進入藥品目錄即可查看醫(yī)保藥品目錄，同時可以通過搜索通用名/代碼/注冊名/商品名等方式搜索查詢到對應(yīng)藥品。

線上報銷查詢可打開手機支付寶，點擊進入首頁醫(yī)療健康，點擊進入“醫(yī)保碼”，找到醫(yī)保賬戶，可查詢醫(yī)保余額，繳費記錄，消費記錄等。 [3]

案例

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假設(shè)：城鎮(zhèn)在職職工小郭某次門診就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費用2000元，甲類藥品費用3000元，乙類藥品費用5000元，乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)其報銷比例為90%。

醫(yī)保報銷公式

醫(yī)保報銷公式

報銷方法是：

甲類藥全部費用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用4500元（乙類藥品自付部分為 5000*10%=500元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費用2000元，合計9500元。扣除1800元的起付線，納入報銷范圍的費用是7700元。則本次小郭的醫(yī)療費用，醫(yī)保能夠報銷 7700*90%=6930元。 [1]

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