馮善武教授

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任

博士、主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師

江蘇省婦幼保健協(xié)會分娩鎮(zhèn)痛分會主任委員

江蘇省醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科學組副組長

《中華麻醉學雜志》審稿專家

發(fā)表SCI論文12篇，單篇最高IF 18.187

主持國家自然科學基金1項

圍產(chǎn)期抑郁

圍產(chǎn)期抑郁現(xiàn)狀研究

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抑郁癥患病率高、自殺率高、復發(fā)率高，據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)，預計到2030年抑郁癥將成為第一大疾病。我國抑郁癥防治也已被列入全國精神衛(wèi)生工作重點，《中國婦女發(fā)展綱要和中國兒童發(fā)展綱要》中也提到了要重點關(guān)注婦女兒童身心健康，重點支持抑郁癥方向。

據(jù)2019-2020中國國民心理健康報告：抑郁癥最焦慮、抑郁的群體分布于18-34歲，重點防治人群為:孕產(chǎn)婦、青少年。孕產(chǎn)婦抑郁情緒極易發(fā)展為圍產(chǎn)期抑郁癥。進一步普及相關(guān)知識，提高圍產(chǎn)期抑郁的防治意識，能夠豐富應對措施和治療手段，降低孕產(chǎn)婦死亡率，促進新生兒家庭關(guān)系。

麻醉科要面對各種各樣的服務群體，其中不乏精神健康問題人群，麻醉學科的作用機理與腦科學具有密切相關(guān)的協(xié)同作用，除做好本職工作，在保護婦女兒童健康方面，麻醉科也應貢獻一份力量。

圍產(chǎn)期抑郁

圍產(chǎn)期抑郁(Perinatal Depression, PND)定義包括兩種。

一是妊娠期(產(chǎn)前抑郁)抑郁，指分娩后或流產(chǎn)后四周/一年(產(chǎn)后抑郁)或兼而有之，持續(xù)14天以上，時間跨度比傳統(tǒng)圍產(chǎn)期更長，產(chǎn)前抑郁是產(chǎn)后抑郁的重要影響因素。

二是嬰兒/產(chǎn)后憂郁(Baby/Postpartum Blues)，指高達80%的新生媽媽在分娩幾天內(nèi)會出現(xiàn)哭泣或情緒不穩(wěn)定，持續(xù)時間不超過十天。圍產(chǎn)期抑郁與傳統(tǒng)產(chǎn)后抑郁差別在于有無圍產(chǎn)期，傳統(tǒng)的產(chǎn)后抑郁認為時間在二十八周到產(chǎn)后一周，圍產(chǎn)期抑郁的概念時間跨度更大。 

表現(xiàn)癥狀

圍產(chǎn)期抑郁癥的表現(xiàn)癥狀有19種，包括：悲傷，沮喪，哭泣，食欲減退、暴飲暴食，睡眠過度、失眠，不值得的感覺，焦慮，驚恐發(fā)作，不斷擔心孩子們的幸福、強迫性活動，害怕離開家，感覺麻木、呆板、空虛，冷漠的心情、既沒有歡樂也沒有悲傷，對嬰兒沒有依戀或興趣，缺乏活力，絕望、傷害自己或嬰兒的想法，軀體主訴，模糊且持續(xù)頭痛、身體疼痛、心跳加速、疲勞，對嬰兒憤怒和怨恨，持續(xù)的易怒和消極情緒。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期抑郁發(fā)病率平均為11.5%-14.0%，孕前為26.5%，孕期為33.4%，產(chǎn)后為40.1%。如果發(fā)現(xiàn)身邊孕產(chǎn)婦有類似情況，要及時尋求醫(yī)生幫助，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

病因

圍產(chǎn)期抑郁主要有七種誘發(fā)病因：1、遺傳學（基因、染色體的變異等，是誘發(fā)病因的高危因素）  2、表觀遺傳學  3、生殖激素水平的變化(雌二醇和別孕烯醇酮，別孕烯醇酮水平的突然下降通過GABA受體觸發(fā)PPD)  4、免疫功能(差異性免疫激活，減少細胞增殖，DAN復制和修復也參與到機制中)  5、下丘腦-垂體-腎上腺素  6、環(huán)境  7、社會心理。

圍產(chǎn)期抑郁危險因素

圍產(chǎn)期抑郁危險因素主要有10種：

1、抑郁癥、雙向情感障礙、焦慮癥病史（最為重要的一種）

2、抑郁癥或圍產(chǎn)期疾病家族史

3、意外懷孕或少女懷孕

4、多胎妊娠

5、困難或創(chuàng)傷性妊娠或分娩

6、嬰兒持續(xù)存在的健康問題

7、缺乏社會支持、社會經(jīng)濟地位低下、經(jīng)濟困難

8、軀體或性虐待史

9、藥物濫用

10、美洲印第安人/阿拉斯加和夏威夷原住民后裔

日常生活中，應對圍產(chǎn)期抑郁癥患者小心防護，這種疾病對母體及孩子都會產(chǎn)生危害。

在孕期階段，患有圍產(chǎn)期抑郁癥的孕婦可能會出現(xiàn)妊娠劇吐、先兆子癇、流產(chǎn)、早產(chǎn)、自傷、自殺等情況，同時這種疾病可能導致胎兒/新生兒生長受限、早產(chǎn)、低體重、行為缺陷、喂養(yǎng)困難或者患有胃腸道疾病。在產(chǎn)后階段，產(chǎn)婦可能會感到悲傷、焦慮、對生活的缺乏興趣，嚴重者還會傷嬰、殺嬰。圍產(chǎn)期抑郁會影響母乳喂養(yǎng)、母嬰關(guān)系以及與配偶、家人關(guān)系，可能會使孩子認知、行為和情感發(fā)育障礙，社交技能延遲，還有研究表明，這種影響可能跨代。

圍產(chǎn)期抑郁診斷方法

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圍產(chǎn)期抑郁診斷需要專業(yè)醫(yī)生進行診斷，但是我們可以借助一些方法來進行研究調(diào)查，減少干擾因素及孕產(chǎn)婦錯過最佳治療時期的幾率。

因為某些慣性問題深入人心，一些孕產(chǎn)婦出現(xiàn)的問題被忽視如急慢性應激、睡眠不足、激素水平波動很容易被認為是孕婦共性問題，新媽媽們不適應角色、家庭成員們對圍產(chǎn)期抑郁的不了解等共同造成了圍產(chǎn)期抑郁極易漏診現(xiàn)象。

美國婦產(chǎn)協(xié)會在相關(guān)文章中提到，婦產(chǎn)科醫(yī)生以及從業(yè)者們有義務對所有產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)科的抑郁篩查。事實證明，全面篩查十分有益，通過篩查可以發(fā)現(xiàn)異?；颊吆透呶Ｈ巳?。

根據(jù)篩查量表進行測試，分值越大，癥狀越重。孕產(chǎn)在每個階段都進行篩查且分值不高，可以判定孕婦無恙。分數(shù)較高也不能就判定確診圍產(chǎn)期抑郁癥，最后還需要精神科醫(yī)生通過癥狀、程度、病程、排他四方面進行診斷，重度抑郁癥患者，則需要兩名以上的精神科醫(yī)生確診。

初級篩查包括圍產(chǎn)期的情緒、焦慮；常規(guī)篩查需要預防、婦產(chǎn)、精神、兒科四科共查；常用的篩查工具是愛丁堡產(chǎn)后抑郁篩查量表（EPDS）和患者健康問卷（PHQ-9），但患者健康問卷（PHQ-9）不含焦慮，因而對愛丁堡產(chǎn)后抑郁篩查量表（EPDS）的使用更多，它適用于圍產(chǎn)期，有十個問題，2-3分鐘自評；敏感性70%~90%，特異性74%~97%；篩查時間為早期妊娠、晚期妊娠、產(chǎn)后6周。

建立健全的篩查體系比較困難，產(chǎn)檢時為每個孕婦建立檔案小卡，可以減少漏篩，但是此舉耗費大量人力物力，且需要相關(guān)科室配合，沒有官方渠道協(xié)調(diào)難以完成。 

醫(yī)學界希望能夠找出圍產(chǎn)期抑郁的生物標志物，通過某項指標判定，雖有相關(guān)證據(jù)，但至今難以現(xiàn)實。

圍產(chǎn)期抑郁預測模型

圍產(chǎn)期抑郁一般治療

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圍產(chǎn)期抑郁的治療原則是綜合、全程、分級、多學科協(xié)作診療，保障孕產(chǎn)婦及胎兒安全。治療方法有藥物治療、心理治療、物理治療和其他治療（包括運動療法、光療、經(jīng)顱電刺激、電休克等），電休克效果相對較好，但需要療程治療，治療后至少可以幫助患者維持三個月。

對于輕度、中度患者推薦結(jié)構(gòu)化心理治療作為一線治療方法，對于重度患者建議轉(zhuǎn)至精神?？凭驮\，推薦初始治療采用抗抑郁藥物（大多數(shù)的抗抑郁藥物并不影響母乳喂養(yǎng)）。

圍產(chǎn)期咨詢干預療法的使用推薦等級是B級，USPSTF調(diào)查了50項研究，證明了在圍產(chǎn)期咨詢干預可有效預防圍產(chǎn)期抑郁癥，能夠降低39%，但接受咨詢干預也會有一些危險因素，如：個人或家庭抑郁史、軀體或性虐待史，社會經(jīng)濟不安全，近期負面生活事件。

圍產(chǎn)期咨詢干預療法有兩種方式，人際心理治療和認知行為療法，持續(xù)8周左右，因為抑郁具有高復發(fā)率，所以在治療中一定要堅持療程，不能放棄。

還有其他方式，如產(chǎn)后支持小組、家庭治療、遠程視頻、電話隨訪、家訪，綜合護理模式是初級保健——門診——住院。

藥物或者非藥物治療，主要通過篩查、干預、從業(yè)者教育和培訓、相關(guān)機構(gòu)協(xié)調(diào)等，除專業(yè)人士，普通人也可以通過簡單培訓輔助治療，主要是及時發(fā)現(xiàn)并對患者進行心理干預。

布瑞諾龍是FDA在2019年3月首個批準用于治療PPD的藥物，能夠快速、準確緩解癥狀，其作用是同內(nèi)源性別孕烯醇酮（一種在分娩后減少的激素），是突觸和突觸外GABAa受體正性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑，糾正產(chǎn)后GABAa受體系統(tǒng)紊亂，恢復GABAa受體和NMDA受體活性之間的平衡。

布瑞諾龍療效好，但其需要連續(xù)靜脈注射60h，治療費用昂貴，每個療程需要34000美元，因此國內(nèi)并未引用。其他常見的抗抑抑郁藥物有SSRI、SSNRI、TCA等，目前使用最廣泛的是SSRI，如舍曲林、西酞普蘭等，但這種藥物使用時相較其他藥物，產(chǎn)婦乳汁分泌最少。

國內(nèi)目前的治療方案是輕度、中度患者主要采取心理干預療法，輔以藥物，重度要到專業(yè)的精神病院接受治療。國外輕度、中度、重度都要進行心理治療加藥物治療，重度采用額外的療法，比如電休克。  

S-氯胺酮治療機制

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S-氯胺酮在抑郁癥治療上廣受青睞。S-氯胺酮是氯胺酮的鏡像異構(gòu)體，在抗抑郁方面與氯胺酮具有相似效果，S-氯胺酮對NMDA受體的親和力強于氯胺酮，作用強度約為氯胺酮的2-4倍。

2019年3月5日，F(xiàn)DA批準強生(S)-氯胺酮用于治療抑郁癥；該噴霧劑隨后在歐洲于2019年12月19日獲得批準。

相關(guān)文獻顯示，產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給S-氯胺酮可以減少發(fā)病率，但是講者認為對于圍產(chǎn)期抑郁每個測量量表的分數(shù)指標并不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)準確性有待進一步考證。

有學者研究S-氯胺酮與菌群失調(diào)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在腸道微生物的紊亂表達有一些豐度和品種種類的改變參與了抑郁發(fā)病機制，同時證明了S-氯胺酮的治療是有效的。有些研究使用S-氯胺酮通過腸道菌群失調(diào)改善治療抑郁癥。

相關(guān)研究方向

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南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院通過小程序發(fā)放圍產(chǎn)期抑郁篩查量表，分析后發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)后可能出現(xiàn)圍產(chǎn)期抑郁的比率較高，比普通孕產(chǎn)婦高出7%左右。

同時運用S-氯胺酮對稽留流產(chǎn)后的清宮患者進行了輔助麻醉，檢測到氯胺酮具有的一些治療作用，發(fā)現(xiàn)在使用氯胺酮后，患者體內(nèi)炎癥因子降低了。

使用S-氯胺酮輔助治療的稽留流產(chǎn)術(shù)后七天的患者評分均下降了，這一數(shù)據(jù)暫時不能確定S-氯胺酮對圍產(chǎn)期抑郁有療效。

此外，通過制造圍產(chǎn)期抑郁動物模型研究圍產(chǎn)期抑郁的機理，如高架十字迷宮行為學測試鑒定小鼠圍產(chǎn)期抑郁造模成功，下一步再進行治療。

還進行了一些菌群方面的實驗，在對禁錮模型誘導抑郁樣小鼠的糞便進行分析后，發(fā)現(xiàn)了抑郁和非抑郁小鼠的菌群確實存在差異，菌群種類和豐度有所變化，為下一步研究奠定了良好的基礎(chǔ)。

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線上網(wǎng)友提問：

對于麻醉前已知產(chǎn)婦患有圍產(chǎn)期抑郁癥的情況，用藥方面該如何選擇？

孕婦分娩分為順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，一般情況下，孕婦麻醉均為半麻，絕大多數(shù)圍產(chǎn)期抑郁癥患者配合度尚可，少部分不太配合的會出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，麻醉醫(yī)生和護士會在旁全程安撫心理疏導，擺體位和穿刺是能夠配合的，一般不會出現(xiàn)問題。

腰椎病變、患有血液系統(tǒng)疾病或是緊急剖宮產(chǎn)的孕婦需要做全麻手術(shù)，這種情況下，需要提前了解孕婦用藥史，發(fā)病機制與全麻藥物之間的協(xié)同作用，盡量減少與精神類藥物有協(xié)同作用的麻醉類藥物，防止產(chǎn)生副作用，減少對后續(xù)治療手段的影響。

馮善武

（內(nèi)容來源于馮善武教授2022年4月15日《古麻慕課》，有改編）

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網(wǎng)址: 馮善武教授《圍產(chǎn)期抑郁》 http://www.gysdgmq.cn/newsview193275.html