▎藥明康德內(nèi)容團隊編輯

自1980年代以來，全球大多數(shù)國家的肥胖流行率開始悄然上升。目前，全球約有30億人超重或患有肥胖癥。肥胖往往會帶來血脂異常、2型糖尿病、高血壓等，這一系列健康問題都是心血管疾病的危險因素，同時，肥胖也會獨立影響心血管疾病的發(fā)展和死亡。

近日，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)表科學(xué)聲明，基于最新證據(jù)總結(jié)了肥胖對動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和心律不齊等疾病的影響，以及通過藥物治療、生活方式和手術(shù)進行減肥干預(yù)對心血管疾病的改善。據(jù)介紹，這也是AHA 15年來首次針對該主題更新指南。

截圖來源：Circulation

專家組主席，美國國家心肺血液研究所（NHLBI）Tiffany Powell-Wiley博士表示：“聲明傳遞的一個重要信息是，肥胖是一種復(fù)雜的疾病。而且，我們提醒心臟病專家特別關(guān)注腹部肥胖?！?/p>

關(guān)注腰粗和心血管風(fēng)險

聲明首先特別強調(diào)了腰圍對心血管風(fēng)險的影響，而且“腰粗”的這種危害獨立于體重。換言之，就算體重不超標(biāo)，腰粗也不健康。

在任何體重指數(shù)（BMI）或總肥胖水平下，內(nèi)臟脂肪的數(shù)量在不同個體之間可能會有2-3倍的差異。越來越多證據(jù)支持將內(nèi)臟肥胖作為心血管疾病風(fēng)險的標(biāo)志，而作為反映腹部脂肪的指標(biāo)，腰圍過高通常與心臟代謝疾病和心血管疾病相關(guān)。此外，影像學(xué)研究表明，內(nèi)臟型肥胖通常伴隨肝臟脂肪積聚，常見臨床表現(xiàn)就是非酒精性脂肪肝，這同樣是心血管危險因素。

考慮到個子的差異，腰臀比和腰圍-身高比都是腰圍測量的良好補充指標(biāo)。

此外，心包和心外膜的脂肪組織過多也與心血管疾病，尤其是動脈粥樣硬化心血管疾病和心衰風(fēng)險較高有關(guān)。

減內(nèi)臟脂肪，少吃和有氧運動最有用

聲明指出，生活方式干預(yù)對于減少體脂的效果可能和藥物相似。這包括少吃多動。限制熱量攝入可以顯著減少內(nèi)臟脂肪，但比起飲食干預(yù)，運動干預(yù)在大多研究中對于減少內(nèi)臟脂肪的效果更好。

針對不同男女老少的隨機試驗都表明，每周3-4次鍛煉，12-52周就能夠有效減少內(nèi)臟脂肪。即便體重沒有變化也是如此。一份Meta分析顯示，在體重?zé)o變化的情況下，運動可減少6.1%的內(nèi)臟脂肪，這可能與肌肉含量的增加有關(guān)。

從現(xiàn)有證據(jù)來看，減少內(nèi)臟脂肪，最有益的運動似乎是有氧運動，僅阻力訓(xùn)練是否有效，證據(jù)并不一致。此外，未必需要進行高強度運動，比起久坐不動，甚至步行3個月也能大幅減少內(nèi)臟脂肪。達到當(dāng)前每周150分鐘的鍛煉建議可能足以減少內(nèi)臟脂肪，更長的運動時間未必有額外效果。

此外，少吃、多動也都可以有效減少肝臟、心包和心外膜的脂肪組織。

圖片來源：123RF

肥胖與冠狀動脈疾病

肥胖可通過胰島素抵抗、炎癥、內(nèi)皮功能障礙等多種機制加速動脈粥樣硬化，研究還表明，肥胖對動脈粥樣硬化病變的作用獨立于血壓、血脂、血糖升高的影響。腹部肥胖的作用也尤為明顯。

多項前瞻性流行病學(xué)研究表明，肥胖與冠狀動脈疾?。–AD）的較高風(fēng)險有關(guān)。比起B(yǎng)MI本身，肥胖的嚴重程度和持續(xù)時間對CAD事件的預(yù)測能力更強。對21項研究超180萬人的薈萃分析表明，超重和肥胖與CAD的關(guān)聯(lián)，約有一半可由血壓、膽固醇和血糖水平來解釋，其余則是肥胖本身帶來的風(fēng)險。

此外，肥胖還與冠狀動脈微血管的異常有關(guān)，冠狀動脈微血管對冠狀動脈血流起到關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用。冠狀動脈微血管疾病常與CAD共存，并加重其對心肌缺血和CAD事件的影響。

減輕體重可顯著降低CAD風(fēng)險

改變生活方式和減輕體重，可以改善代謝綜合征及其相關(guān)的病理生理異常，例如全身性炎癥和內(nèi)皮功能障礙。

證據(jù)顯示，相較于非手術(shù)，減肥手術(shù)更好地降低了冠狀動脈疾病的風(fēng)險。

地中海飲食可減少高風(fēng)險患者的主要心血管不良事件（MACE）。

Look AHEAD研究是針對2型糖尿病患者進行肥胖治療的最大型生活方式干預(yù)試驗之一，在近十年的強化減肥干預(yù)后，數(shù)據(jù)表明生活方式可以改善心血管風(fēng)險因素，但尚未觀察到心血管死亡率的整體明顯下降，事后分析表明，體重減輕≥10%的人群心血管事件顯著減少。

聲明指出，這可能是由于手術(shù)帶來的減重幅度更大（10-40kg vs 常規(guī)治療通常減重5-10kg），以及進而帶來更明顯的代謝變化。而短期、小幅度的體重減輕可能還不足以完全克服長期肥胖對心血管系統(tǒng)的有害影響。

圖片來源：123RF

肥胖與心衰、心律失常

通過對心肌和血管的直接影響，以及肥胖相關(guān)合并癥的間接影響，過量脂肪會促進心臟功能更的改變。

多項研究表明，肥胖是心衰的主要危險因素。比如，在Framingham心臟研究中，5881人的數(shù)據(jù)顯示，BMI每增加1個單位，男性和女性的心衰風(fēng)險分別增加5%和7%。

遺憾的是，目前幾乎沒有證據(jù)表明減重可以改善心衰患者的生存，但減重有助于減輕癥狀、改善生活質(zhì)量和其他基礎(chǔ)疾病。較高的鍛煉水平和健康程度可以顯著減緩心衰的進展，因此建議心衰且肥胖者進行更多鍛煉。

藥物治療方面，目前只有奧利司他在心衰合并肥胖癥治療中表現(xiàn)出有限的功效和安全性。但新興治療方法已顯示出希望，SGLT2抑制劑和GLP-1激動劑已證明具有減肥功效，并減少了心衰住院和心血管死亡，重點關(guān)注此類藥物對心衰患者影響的試驗有望在5年內(nèi)發(fā)布結(jié)果。

也有令人信服的證據(jù)支持過量脂肪增加心律失常風(fēng)險，特別是心源性猝死和房顫。

研究表明，BMI每增加5個單位，心源性猝死就會增加16%，肥胖已被確定為心源性猝死最常見的非缺血性病因。這種潛在關(guān)聯(lián)機制可能包括肥胖對左心室肥厚、QT間期延長、室性早搏和自主神經(jīng)失調(diào)等多方面的影響?？紤]到心源性猝死占所有心血管疾病死亡的一半，控制肥胖對公共健康負擔(dān)具有重要意義。

數(shù)據(jù)估計，肥胖癥引起的病例可能占了所有房顫的1/5，BMI每增加5個單位，發(fā)生房顫的風(fēng)險增加約29%。

臨床試驗證明，大幅減輕體重可能有助于抑制房顫，5年長期隨訪證明獲益可持續(xù)，減重≥10%的人擺脫AF的可能性增加近6倍。聲明強調(diào)，除了控制心率、心律以及適當(dāng)?shù)目鼓委煟瑴p重是房顫管理的重要第四支柱。

圖片來源：123RF

聲明最后總結(jié)提出，與肥胖相關(guān)的心血管并發(fā)癥風(fēng)險，在很大程度上取決于脂肪的分布，這會對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生負面影響。隨著壽命更長的人群中肥胖的患病率增加，未來有必要更深入評估與肥胖相關(guān)的心臟功能障礙的潛在機制，并優(yōu)化肥胖和心血管疾病的管理。

Powell-Wiley博士表示，“我們還沒有所有的答案，還有很多工作要做?！北热纾私饽姆N類型的生活方式干預(yù)可能最有益，尤其是在改善腹部肥胖方面；研究針對心衰和糖尿病的新療法對肥胖患者的作用；找到預(yù)防青少年肥胖的有效策略，因為一旦肥胖，很難改變這一軌跡，風(fēng)險會隨著年齡增長而積累。

參考資料

[1] Tiffany M. Powell-Wiley, et al., (2021). Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000973

[2] New AHA Guidance on Obesity and Cardiovascular Risk. Retrieved April 27, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/949897

[3] Too much belly fat, even for people with a healthy BMI, raises heart risks. Retrieved April 27, 2021, from https://www.heart.org/en/news/2021/04/22/too-much-belly-fat-even-for-people-with-a-healthy-bmi-raises-heart-risks

注：本文旨在介紹醫(yī)藥健康研究進展，不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導(dǎo)，請前往正規(guī)醫(yī)院就診。

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