在互聯(lián)網(wǎng)+浪潮下，醫(yī)療行業(yè)信息化進入高速發(fā)展期?，F(xiàn)階段，醫(yī)療機構(gòu)臨床管理的信息化是醫(yī)療信息化的重點，最典型特征是電子病歷的廣泛應用。但是在電子病歷推廣過程中，不少醫(yī)療機構(gòu)認為電子病歷雖然能提高效率，但是數(shù)據(jù)易于被修改，病歷數(shù)據(jù)的準確性、安全性難以得到保障，所以當前部分機構(gòu)對電子病歷的應用存疑，紙質(zhì)病歷依舊存在。

那么，電子病歷系統(tǒng)如何兼顧效率與安全？這是醫(yī)療機構(gòu)在建設電子化病歷系統(tǒng)時應該深入思考的問題。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)，能幫助醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)病歷資料數(shù)據(jù)化、一體化，打通機構(gòu)內(nèi)部各科室之間的數(shù)據(jù)，還可以基于醫(yī)療業(yè)務的實際操作需求，滿足機構(gòu)對病歷數(shù)據(jù)安全、可信的要求，以“技術(shù)+業(yè)務”驅(qū)動，為醫(yī)療機構(gòu)的信息化助力。

快捷化功能，提高病歷書寫效率與準確性

與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷并非僅是記錄保存形式的變化，而是完整醫(yī)療行為的載體，一套適用于醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)，既要滿足臨床醫(yī)生的應用便捷性需求，還要考慮病案科室對醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、存儲、再利用等方面的要求。

電子病歷模板，支持醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)化錄入

醫(yī)護人員每天都要填寫大量的患者病歷、護理文書，時間緊任務重。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)中內(nèi)置病案首頁、入院記錄、出院記錄等病歷模板，支持醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)化錄入患者病歷信息，高效快捷。同時系統(tǒng)還提供自由文本書寫、性別智能過濾功能，醫(yī)生可以更靈活、更精準書寫病歷，保證了病歷書寫的完整與準確。

一秒開方，提升醫(yī)囑開立效率

醫(yī)生為患者復診時，尤其是專病、慢病患者，通過尚醫(yī)智信THC One電子病歷的醫(yī)囑速錄功能，可以快速引用患者的歷史醫(yī)囑記錄、醫(yī)囑模板等，高效開立患者醫(yī)囑，大大提高醫(yī)生的工作效率和診療質(zhì)量。

規(guī)范化操作流程，確保病歷數(shù)據(jù)安全可追溯

根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間，這就對病歷數(shù)據(jù)可追溯提出了明確的要求，尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)可以滿足這些需求，確保病歷數(shù)據(jù)安全可追溯。

醫(yī)囑逆向操作，減少醫(yī)囑開立錯誤

尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)提供醫(yī)囑逆向操作功能，支持撤回、取消、退費、退藥等逆向操作，使醫(yī)生在建立醫(yī)囑時，有修改的機會，減少醫(yī)囑開立錯誤，能更專業(yè)地為患者提供醫(yī)療服務。

病歷留痕，過程全溯源

圍繞修改病歷情況的討論在醫(yī)院從未間斷過，因為在實際工作中，幾乎沒有醫(yī)院不修改病歷。特別是在醫(yī)院評審、評優(yōu)活動前，為了達到理想的甲級病案率，個別醫(yī)院病歷的返修率達到100%。無章無序的修改不能保證病歷質(zhì)量，在規(guī)定時效內(nèi)真實的修改病歷是允許的。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)提供病歷留痕功能，對病歷書寫過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全程留痕，可查詢、可追溯（包含新增、刪除的內(nèi)容），為醫(yī)院提供臨床路徑全溯源，也能滿足行業(yè)監(jiān)管的需要。

編輯鎖定，病歷編寫責任制

為避免多人修改病歷導致的責任模糊情況，尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)支持病歷編輯鎖定功能，每份病歷均增加編輯狀態(tài)時鎖定功能，當一個用戶編輯此份文檔時，其他人員不可執(zhí)行編輯操作，這就能精準記錄每份病歷的編輯時間以及編輯人員，確保責任清晰分明。

質(zhì)控提醒，提高病歷準確性

考慮到患者病歷數(shù)據(jù)的安全性問題，尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控功能，可以通過質(zhì)控事前提醒，提示醫(yī)生按時書寫病歷，確保病歷的時效性。另外，電子病歷的三級質(zhì)控模式，支持人工質(zhì)控與返修功能，以及AI智能病歷質(zhì)檢輔助功能進行病歷質(zhì)量檢測，確保病歷書寫的準確性，實現(xiàn)病歷高質(zhì)量管理控制。

CA簽名，法律認證

患者醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽字后才有效，電子病歷同樣如此。尚醫(yī)智信THC One電子病歷系統(tǒng)支持數(shù)字證書審計，CA簽名功能可用于保證醫(yī)生身份的真實性，與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力，由簽字醫(yī)生為電子病歷的結(jié)果負責。

在臨床應用中，電子病歷系統(tǒng)建設要做到流程的最優(yōu)化、效率的最大化以及操作的安全化，采用技術(shù)手段與管理結(jié)合，才能有效提高醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，推進智慧醫(yī)院的建設進程。

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