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1、第五章第五章第五章第五章 身體狀況評估身體狀況評估身體狀況評估身體狀況評估授課教師：張丹授課教師：張丹身體狀況評估的內(nèi)容身體狀況評估的內(nèi)容u身體狀況評估的準備與基本方法身體狀況評估的準備與基本方法 u一般狀態(tài)評估一般狀態(tài)評估 u皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估 u頭面部及頸部評估頭面部及頸部評估 u胸部評估胸部評估 u腹部評估腹部評估 u脊柱、四肢評估脊柱、四肢評估 u神經(jīng)反射評估神經(jīng)反射評估 第一節(jié)第一節(jié) 身體狀況評估的準備身體狀況評估的準備與基本方法與基本方法一、評估前準備一、評估前準備 二、評估基本方法二、評估基本方法 評估前準備評估前準備器材準備器材準備環(huán)境準備環(huán)境準備

2、知識準備知識準備態(tài)度準備態(tài)度準備 評估基本方法評估基本方法視診視診觸診觸診叩診叩診聽診聽診嗅診嗅診 視診視診全身視診局部視診特殊部位的視診觸診觸診淺部觸診法淺部觸診法深部觸診法深部觸診法 深部滑行觸診法深部滑行觸診法 雙手雙手觸診法觸診法 深壓深壓觸診法觸診法 沖擊沖擊觸診法觸診法注意事項注意事項 沖擊觸診法叩診叩診叩診體位叩診體位 臥位、坐位臥位、坐位 叩診方法叩診方法 直接叩診法、間接叩診直接叩診法、間接叩診法法叩診音叩診音 清音清音 鼓音鼓音 過清音過清音 濁音濁音 實音實音 注意事項注意事項間接叩診法各種叩診音的特點及臨床意義 叩診音叩診音音響音響強度強度音調(diào)音調(diào)持續(xù)持續(xù)時間時間正常存

3、在部位正常存在部位臨床意義臨床意義實音實音最弱最弱最高最高最短最短心、肝心、肝大量胸腔積液、大量胸腔積液、肺實變肺實變濁音濁音弱弱高高短短心、肝被肺覆心、肝被肺覆蓋部分蓋部分肺炎、肺不張、肺炎、肺不張、胸膜增厚胸膜增厚清音清音強強低低長長正常肺部正常肺部無無過清音過清音更強更強更低更低更長更長正常人不出現(xiàn)正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫鼓音鼓音最強最強低低最長最長胃泡區(qū)胃泡區(qū)氣胸、肺空洞氣胸、肺空洞聽診聽診直接聽診法直接聽診法間接聽診法間接聽診法注意事項注意事項嗅診嗅診嗅診方法嗅診方法常見氣味及意義常見氣味及意義 痰液惡臭味：痰液惡臭味：支氣管擴張或肺膿腫支氣管擴張或肺膿腫 惡臭的膿液：惡

4、臭的膿液：氣性壞疽氣性壞疽 尿液呈濃烈的氨味：尿液呈濃烈的氨味：膀胱炎及尿潴留膀胱炎及尿潴留 呼氣出現(xiàn)刺激性蒜味：呼氣出現(xiàn)刺激性蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒 爛蘋果味：爛蘋果味：糖尿病酮癥糖尿病酮癥 肝臭味：肝臭味：肝性腦病肝性腦病 注意事項注意事項第二節(jié)第二節(jié) 一般狀態(tài)評估一般狀態(tài)評估生命體征生命體征 T T、P P、R R、BpBp意識狀態(tài)意識狀態(tài)面容與表情面容與表情發(fā)育與體型發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)體位體位步態(tài)步態(tài)體溫（體溫（T T）參考范圍：參考范圍：口測法口測法36.336.337.237.2 肛測法肛測法36.536.537.737.7 腋測法腋測法36363737臨床意義

5、：臨床意義：生理情況：生理情況：24h24h內(nèi)波動幅度不超過內(nèi)波動幅度不超過1 1 發(fā)熱：發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等管意外及各種體腔內(nèi)出血等 體溫過低：體溫過低：見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下 脈搏（脈搏（P P）脈率脈率脈律脈律緊張度緊張度動脈壁狀態(tài)動脈壁狀態(tài)強弱強弱波形波形常見異常脈搏波形常見異常脈搏波形水沖脈：水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見于甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、增大，常見于甲狀

6、腺功能亢進癥、嚴重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動脈導管未主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動脈導管未閉、動靜脈瘺等。閉、動靜脈瘺等。奇脈：奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。交替脈：交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。指節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。呼吸（呼吸（R R）呼吸運動呼吸運動呼吸頻率與呼吸頻率與深度深度呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律呼吸

7、運動呼吸運動呼吸運動的類型：呼吸運動的類型：腹式呼吸、胸式呼吸腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：肺肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折肋骨骨折 胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：腹腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期 呼吸困難：呼吸困難：吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸頻率與深度呼吸頻率與深度正常呼吸正常呼吸呼吸過緩呼吸過緩 呼吸過速呼吸過速呼吸深快呼吸

8、深快 呼吸淺快呼吸淺快 呼吸頻率與深度的變化呼吸頻率與深度的變化 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。潮氏呼吸：潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復始。轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復始?？梢娪谒幬锼碌暮粑种疲X損傷（腦皮質(zhì)水可見于藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動脈硬化平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動脈硬化的老年人深睡時。的老年人深睡時。間停呼吸：間停呼吸：伴長周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。可伴長周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸?？梢娪陲B內(nèi)壓

9、增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。嘆氣樣呼吸：嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經(jīng)吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥衰弱、精神緊張或抑郁癥。血壓（血壓（BpBp）血壓標準血壓變化的臨床意義正常成人血壓標準和高血壓分類正常成人血壓標準和高血壓分類 類類 別別 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)理想血壓理想血壓 120120 8080正常血壓正常血壓 13

10、01308585正常高值正常高值 130130139139858589891 1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）14014015915990909999亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140140149149909094942 2級高血壓（中度）級高血壓（中度）1601601791791001001091093 3級高血壓（重度）級高血壓（重度）180180110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 1401409090亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓 1401401491499090注：收縮壓與舒張壓水平不在一個級別時，按較高的級別分類注：收縮壓與舒張壓水平不在一個級別時，按

11、較高的級別分類 血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義 高血壓：高血壓：在安靜、清醒的條件下用標在安靜、清醒的條件下用標準測量方法，至少準測量方法，至少3 3次非同日血壓次非同日血壓的的收收縮壓達到或超過縮壓達到或超過140mmHg140mmHg和和(或或)舒張壓舒張壓達到或超過達到或超過90mmHg90mmHg為高血壓；為高血壓；如果僅如果僅收縮壓達到標準則稱為收縮期高血壓。收縮壓達到標準則稱為收縮期高血壓。低血壓：低血壓：血壓低于血壓低于90/60mmHg90/60mmHg者。多見者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義血

12、壓不對稱：血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形等。上下肢血壓差縮?。荷舷轮獕翰羁s?。赫r下肢血壓高于上肢血壓2040mmHg，當下肢血壓等于或低于上肢血壓時稱上下肢血壓差縮小。常見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等。血壓變化的臨床意義血壓變化的臨床意義脈壓增大：脈壓增大：正常成人脈壓為正常成人脈壓為303040mmHg40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥、動脈導管未閉、動靜脈瘺、嚴重貧血等。脈壓減?。好}壓減?。好}壓低于30mmHg。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重心力

13、衰竭病人。意識狀態(tài)意識狀態(tài)正常人意識清晰正常人意識清晰意識障礙意識障礙 嗜睡：嗜睡：是程度最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題及作出各種反應，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡。意識模糊：意識模糊：較嗜睡為深的意識障礙。病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等的定向力發(fā)生障礙?；杷夯杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。強刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時答話含糊或答非所問?；杳裕夯杳裕簽橐庾R的持續(xù)中斷或完全喪失，是最嚴重的意識障礙。面容與表情面容與表情急性病容慢性病容甲狀腺功能亢進面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容苦笑面容 二尖二尖瓣面瓣面容

14、容滿月臉滿月臉苦苦笑笑面面容容常見異常面容常見異常面容 發(fā)育與體型發(fā)育與體型發(fā)育的評價：發(fā)育的評價：年齡、身高、體重、性征、智力之間的關(guān)年齡、身高、體重、性征、智力之間的關(guān)系。系。發(fā)育正常：發(fā)育正常：胸圍胸圍=身高、指距身高、指距=身高、坐高身高、坐高=下肢長度。下肢長度。發(fā)育異常：發(fā)育異常：巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病。巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病。體型：體型：體型體型特點頸肩胸廓腹上角無力型體高肌瘦 細長垂扁平 90 營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)評估方法：評估方法：觀察皮下脂肪充實的程度 評估等級：評估等級：良好、中等、不良 常見異常：常見異常：營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過度 體位自主體位自主體位被動體位被動體位

15、強迫體位強迫體位 強迫仰臥位強迫仰臥位 強迫俯臥位強迫俯臥位 強迫側(cè)臥位強迫側(cè)臥位 強迫坐位（端坐呼吸）強迫坐位（端坐呼吸）強迫蹲位強迫蹲位 強迫停立位強迫停立位 輾轉(zhuǎn)體位輾轉(zhuǎn)體位 角弓反張位角弓反張位 步態(tài)步態(tài)蹣跚步態(tài)：蹣跚步態(tài)：(左右搖擺左右搖擺)佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等 醉酒步態(tài)：醉酒步態(tài)：（重心不穩(wěn)）（重心不穩(wěn)）小腦疾病、酒精及巴比妥中毒等 共濟失調(diào)步態(tài)：共濟失調(diào)步態(tài)：脊髓疾病 慌張步態(tài)：慌張步態(tài)：（小步激素，身體前傾）（小步激素，身體前傾）震顫麻痹跨閾步態(tài)：跨閾步態(tài)：（起步時需抬高下肢）（起步時需抬高下肢）腓總神經(jīng)麻痹 剪刀步態(tài)：剪刀步態(tài)：（內(nèi)收過度

16、，兩腿交叉）（內(nèi)收過度，兩腿交叉）腦性癱瘓、截癱 共濟失調(diào)：指肌力正常情況下運動的協(xié)調(diào)障礙。肢體隨意運動的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以及不能維持軀體姿勢和平衡常見的異常步態(tài) 第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評估皮膚及黏膜評估皮膚及黏膜評估（以視診為主）（以視診為主）顏色顏色：蒼白，發(fā)紅，發(fā)紺，黃染，色素沉著，色素脫失濕度：濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：彈性：正常、減弱、增加。皮疹：皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮膚、黏膜的顏色皮膚、黏膜的顏色蒼白：蒼白：貧血、休克。發(fā)紅：發(fā)紅：發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。發(fā)紺：發(fā)紺：還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。黃染：黃染：溶血、肝膽疾患等。色素沉著：色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化。色素脫失：色素脫失：白癜風、白化癥。色素沉著斑斑疹疹斑斑丘丘疹疹過過敏敏性性蕁蕁麻麻疹疹皮下出血：皮下出血：瘀點：直徑小于2mm紫癜：直徑3-5mm瘀斑：直徑大于5mm血腫：片狀出血伴皮膚隆起蜘蛛痣與肝掌：蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：水腫：輕度、中度、重度。皮下結(jié)節(jié)：皮下結(jié)節(jié)：風濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。毛發(fā)：毛發(fā)：

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