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“進(jìn)得了醫(yī)保，進(jìn)不了醫(yī)院”？國(guó)談創(chuàng)新藥落地的上海解法

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月06日 14:18

步入2024年，1月的上海，各大醫(yī)院里，“一個(gè)月為限”的規(guī)定讓召開藥事會(huì)成了一件事。

2024年1月1日起，新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄在全國(guó)范圍正式執(zhí)行。此次國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整共新增126種藥品，涉抗腫瘤、罕見病、慢性病、抗病毒等疾病領(lǐng)域用藥，通過醫(yī)保談判平均降價(jià)61.7%。換言之，老百姓能以更實(shí)惠的價(jià)格吃上這些經(jīng)國(guó)家談判納入醫(yī)保的新藥、好藥。

也因此，各大藥企進(jìn)入“忙到飛起的1月”，跟進(jìn)全國(guó)各地醫(yī)保目錄落地情況?！皶r(shí)間就是金錢！不然，轉(zhuǎn)眼到6月，新一輪國(guó)家談判開始，老目錄藥品要么進(jìn)院、要么出局。”一名醫(yī)藥界人士對(duì)記者說。

如此緊迫？這些年，大眾對(duì)國(guó)談藥“靈魂砍價(jià)”的場(chǎng)面很熟，而醫(yī)藥人關(guān)心的是“故事的下半篇”。當(dāng)一個(gè)個(gè)創(chuàng)新藥過五關(guān)斬六將，經(jīng)歷一分一角的價(jià)格談判，千辛萬(wàn)苦進(jìn)了醫(yī)保時(shí)，這往往被認(rèn)為是談判勝利的“終點(diǎn)”、患者獲益的“起點(diǎn)”。而現(xiàn)實(shí)是，國(guó)談藥進(jìn)了醫(yī)保，還面臨進(jìn)醫(yī)院的“最后一公里”。故此，曾有人感嘆，國(guó)談藥“進(jìn)得了醫(yī)保，進(jìn)不了醫(yī)院”。

國(guó)家醫(yī)保目錄談判已走過五年，國(guó)談藥的落地情況到底如何、難點(diǎn)在哪、有何進(jìn)展？記者展開調(diào)查。

“進(jìn)院焦慮”：闖過談判，卻敲不開醫(yī)院的門？

最近，國(guó)家醫(yī)保談判的一段視頻在網(wǎng)上熱傳：一款國(guó)產(chǎn)糖尿病原創(chuàng)新藥經(jīng)多輪砍價(jià)，從原價(jià)每片15元降至5.39元，降幅達(dá)到64%。這款國(guó)產(chǎn)新藥名叫多格列艾汀片，已進(jìn)入最新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。新目錄自2024年1月1日起執(zhí)行。

在上海，已有糖尿病患者吃上這款創(chuàng)新藥。

“上海的環(huán)境比較給力。目前，各地落地情況還不好說，但這幾年情況整體在好轉(zhuǎn)?！币幻幤笫袌?chǎng)準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人告訴記者，從新目錄開始執(zhí)行，到老百姓能用上，中間還有一個(gè)過程，并非1月1日零點(diǎn)一到，患者就能去各大醫(yī)院配上藥了。這就是國(guó)談藥落地“最后一公里”。

2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄實(shí)現(xiàn)“一年一調(diào)”，到今年已開展五輪藥品目錄談判。五年里，越來越多的新藥、好藥及時(shí)納入醫(yī)保目錄。然而，中國(guó)藥學(xué)會(huì)2021年對(duì)1420家樣本醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)研顯示，2018年至2019年納入國(guó)家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，進(jìn)入醫(yī)院的僅25%。

2023年底公布的新版國(guó)家醫(yī)保目錄中，15款罕見病藥物談判成功。也因此，2023年被譽(yù)為罕見病藥物“國(guó)談大年”。“就怕看得見，用不上?！焙币姴』颊呓M織代表葉子（化名）對(duì)記者說。

2023年，由罕見病公益組織寇德罕見病中心發(fā)布的《“破局最后一公里”——罕見病國(guó)談藥落地情況調(diào)研報(bào)告及政策建議》談到，當(dāng)高值罕見病藥物通過國(guó)談進(jìn)入醫(yī)保目錄，讓患者看到希望、可以暢想未來的同時(shí)，如何保障患者用藥成為關(guān)鍵問題之一。

有人因此感嘆，一個(gè)潛力新藥闖過研發(fā)轉(zhuǎn)化的“死亡谷”、闖過毫厘必爭(zhēng)的談判，最終，卻敲不開醫(yī)院的門……這種情況投射到醫(yī)藥人士的身上，構(gòu)成了一種隱隱的“進(jìn)院焦慮”。

以“上新”促創(chuàng)新，政策暖風(fēng)為何落地遇冷？

是藥不好，醫(yī)院不愿意進(jìn)嗎？

國(guó)家醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人曾言，在進(jìn)行談判藥品時(shí)，療效和價(jià)格都會(huì)仔細(xì)權(quán)衡，“也是在一定程度上替大家選藥，國(guó)談藥是性價(jià)比最高的?！边@名負(fù)責(zé)人同時(shí)談到，影響醫(yī)院選擇用藥的因素很復(fù)雜。

近年，國(guó)家醫(yī)保談判向創(chuàng)新藥的傾斜明顯，納入目錄的藥品多為兩三年內(nèi)上市的新藥，國(guó)家以“上新”促創(chuàng)新的信號(hào)強(qiáng)烈。有醫(yī)藥專家更與記者談到：近兩年，“靈魂砍價(jià)”其實(shí)少了，“溫和談判”多了，就是更希望“讓有價(jià)值的創(chuàng)新藥得到與其價(jià)值相匹配的價(jià)格”，尋求價(jià)格與創(chuàng)新之間的“最大公約數(shù)”。

對(duì)于政策的風(fēng)向，企業(yè)不僅敏感，而且十分關(guān)注。

“中國(guó)建起了覆蓋14億人口的全民醫(yī)保，如此成就、如此龐大的市場(chǎng)在世界上絕無僅有。而我們的藥品涉及腫瘤、罕見病等，很多是高價(jià)藥，可以說非?！蕾囜t(yī)?！?。要老百姓自費(fèi)10萬(wàn)元、20萬(wàn)元買藥治病很難，他們很可能就不用這個(gè)藥了?！笨鐕?guó)藥企市場(chǎng)準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人西文（化名）告訴記者，該企業(yè)自2017年參與國(guó)談，到今年，已有十多個(gè)藥品進(jìn)入國(guó)家目錄，基本都降價(jià)50%。

“我們‘以價(jià)換量’，就是為了進(jìn)入這個(gè)全球最大的醫(yī)療保障體系，換取更大的市場(chǎng)份額。我想，國(guó)家花大力氣爭(zhēng)取到這個(gè)優(yōu)惠，也希望老百姓能真正用得上。”西文說。

既然是新藥、好藥，怎會(huì)落地“遇冷”？千頭萬(wàn)緒的問題，似乎聚攏到醫(yī)院。

談及國(guó)談藥“進(jìn)院難”，上海市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人分析，原因主要有三。第一，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原因。用當(dāng)下時(shí)髦話說就是“賽道很卷”，比如，國(guó)內(nèi)獲批了十多種PD-1免疫抑制劑，醫(yī)院選擇余地很大，通常同類僅會(huì)選擇一兩種。第二，醫(yī)療角度原因。此前很長(zhǎng)時(shí)期里，藥品通過藥監(jiān)審批上市到進(jìn)入醫(yī)保目錄往往需要五至八年，而如今，上市一兩年就可以進(jìn)入醫(yī)保目錄，有的甚至半年，而醫(yī)生接受新藥本身也有一個(gè)過程。第三，醫(yī)院管理方面的原因。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以用藥總品種數(shù)量限制、“藥占比”以及“醫(yī)保費(fèi)用總額限制”等為由，對(duì)國(guó)談藥進(jìn)院態(tài)度復(fù)雜。

新的示范，為國(guó)談藥落地再推一把

正是在這樣的背景下，“解法”對(duì)應(yīng)而去。

根據(jù)《關(guān)于重申加快推動(dòng)創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用的通知》，上海市醫(yī)保局會(huì)同上海市衛(wèi)健委、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心進(jìn)一步加大醫(yī)院召開藥事會(huì)和創(chuàng)新藥入院的督查考核力度，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在藥品目錄發(fā)布后1個(gè)月內(nèi)，及時(shí)召開藥事會(huì)議，做到“應(yīng)配盡配”，對(duì)暫時(shí)無法納入醫(yī)院用藥目錄，但臨床確有需求的新增藥品，建立綠色通道納入臨時(shí)采購(gòu)范圍。

今年1月10日，新國(guó)家醫(yī)保目錄實(shí)施第10天，上海市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健委、申康中心舉行了一場(chǎng)醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)的“見面會(huì)”，32家市級(jí)醫(yī)院分管院長(zhǎng)、藥劑科主任和部分區(qū)屬醫(yī)院分管院長(zhǎng)，以及28家相關(guān)產(chǎn)品新納入國(guó)家醫(yī)保目錄的上海醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人與會(huì)。“我們希望構(gòu)筑一個(gè)多對(duì)多的平臺(tái)，讓醫(yī)院了解企業(yè)的產(chǎn)品，加速國(guó)談藥進(jìn)入臨床讓老百姓用上。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者說，這樣的“路演”是一次探索，更希望成為一種示范，在市區(qū)層面接力下去。

見面會(huì)上，相關(guān)主管部門負(fù)責(zé)人再度重申：創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用納入衛(wèi)健部門相關(guān)專業(yè)質(zhì)控考核，對(duì)各級(jí)醫(yī)院的用藥目錄品種數(shù)不設(shè)數(shù)量限制，各級(jí)衛(wèi)健、醫(yī)保行政部門不將醫(yī)院藥品配備數(shù)量列為考核指標(biāo)，醫(yī)院不得以用藥目錄數(shù)量、“藥/耗占比”等為理由限制創(chuàng)新藥械配備、使用；醫(yī)保部門對(duì)新增談判、競(jìng)價(jià)藥品前三年實(shí)行單列預(yù)算，不納入當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)算，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預(yù)算測(cè)算基數(shù)；醫(yī)保部門在DRG/DIP支付方面對(duì)創(chuàng)新藥械予以傾斜，提高新技術(shù)應(yīng)用病例支付標(biāo)準(zhǔn)，新技術(shù)應(yīng)用高倍率病例不設(shè)控制比例，成規(guī)模新技術(shù)應(yīng)用可獨(dú)立成組……

“這都是希望解除醫(yī)院引入國(guó)談藥的后顧之憂?！痹趫?chǎng)一名醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)記者說，“在上海，我們感受到了多方為解決國(guó)談藥落地的誠(chéng)意與決心?！?/p>

構(gòu)建“雙通道”模式，為打破醫(yī)院顧慮出新招

醫(yī)院還有什么顧慮？

適逢1月中旬，當(dāng)記者問起藥事會(huì)時(shí)，多名醫(yī)院藥劑科主任都不約而同地表示：“不太好說?！?/p>

醫(yī)院的藥事會(huì)——國(guó)談藥落地“最后一公里”上的最難關(guān)，到底是一個(gè)什么樣的會(huì)？

藥事會(huì)的全稱是“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”，會(huì)議承擔(dān)的一項(xiàng)重要任務(wù)，就是投票決定醫(yī)院的常備藥物供應(yīng)目錄。

2018年藥品國(guó)談制度常態(tài)化以來，國(guó)家醫(yī)保目錄年年更新。但一款國(guó)談藥的協(xié)議有效期僅兩年，這就意味著，藥企必須全力沖刺進(jìn)院，藥事會(huì)的地位也因此變得突出。

為保障國(guó)談藥進(jìn)院，讓患者盡快用上創(chuàng)新藥，從中央到地方，政策頻頻，方向大致為兩類：一是醫(yī)保督促醫(yī)院必須及時(shí)召開藥事會(huì)，一是衛(wèi)健部門放開醫(yī)院配備藥品數(shù)量的隱性限制，力圖減少醫(yī)院引進(jìn)新藥必須剔除老藥的顧慮。然而，醫(yī)院對(duì)國(guó)談新藥的入院依然“不積極”。

“不少醫(yī)生習(xí)慣用‘老藥’。而且，這些金貴的創(chuàng)新藥往往需要更好的物流、儲(chǔ)藏條件，在院內(nèi)藥品零加成的背景下，這些對(duì)醫(yī)院來說都是新增成本。另外，醫(yī)院這些年要應(yīng)對(duì)‘國(guó)考’等大小考核，在‘藥占比’‘次均費(fèi)用’方面都要顧及藥品價(jià)格?！币幻巹┛浦魅握f，醫(yī)院也體驗(yàn)著處在夾心層的困境。

面對(duì)醫(yī)院的種種顧慮，國(guó)家醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健委印發(fā)文件，一條新通道出現(xiàn)。簡(jiǎn)言之，就是將零售藥店納入談判藥品的供應(yīng)保障體系，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行相同報(bào)銷政策，簡(jiǎn)稱“雙通道”模式。這也被視作打通國(guó)談藥落地“最后一公里”的新通道。

隨著最新醫(yī)保目錄發(fā)布，地方醫(yī)保局紛紛調(diào)整“雙通道”管理藥品名單。2023年12月29日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)公布上海市納入“雙通道”管理的藥品名單，共計(jì)503個(gè)品種。

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，合力解題正在進(jìn)行時(shí)

在中國(guó)，長(zhǎng)期以來，90%的藥品處方由醫(yī)院開出。因而在業(yè)內(nèi)看來，“雙通道”的開辟意義深遠(yuǎn)，為廣大零售藥店帶來更多藥品品種、客流量，帶來更大的發(fā)展空間，也為醫(yī)院藥品儲(chǔ)備、門診開方減壓。

可在實(shí)操層面，“雙通道”并沒有想象中那樣順暢。記者走訪藥房發(fā)現(xiàn)，藥店為承接“雙通道”職能，要配備藥學(xué)專業(yè)人才、完善信息平臺(tái)對(duì)接等，這并非朝夕可及。更緊要的是，醫(yī)院的電子處方流轉(zhuǎn)到藥房也不容易。有醫(yī)生直言：醫(yī)生不太愿意讓處方流轉(zhuǎn)到藥房，“發(fā)生用藥安全問題算誰(shuí)的？！”

“雙通道”、藥事會(huì)遇到的問題，似乎都是國(guó)談藥“落地難”進(jìn)程上的表面現(xiàn)象，不是因，恰是果。有專家直陳：“當(dāng)醫(yī)院用藥數(shù)量限制、對(duì)國(guó)談藥的藥占比、醫(yī)?？傤~限制等約束一一去掉，一些醫(yī)院依然以此為由回絕，這背后是思維上的慣性、惰性，還是什么其他的隱形障礙？”

解決問題，需要一股韌勁。在上海，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三股力量合力解題，“下半篇的故事”還在繼續(xù)。

臨近1月下旬，申康中心傳來消息：已有十多家市級(jí)醫(yī)院召開了藥事會(huì)。對(duì)西文來說，眼下就是緊跟自家藥品的“上會(huì)”進(jìn)程，因?yàn)椤吧蠒?huì)”只是開始，還得“過會(huì)”。

“上海的速度非常快，讓我們可以騰出更多精力，跟進(jìn)全國(guó)其他地方的情況?！蔽魑牡母惺埽跀?shù)據(jù)上有更直觀的體現(xiàn)。上海醫(yī)保局相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2023年，上海醫(yī)院采購(gòu)國(guó)談藥金額已超過100億元。

“國(guó)談藥使用從最初的10億、15億，到如今的百億，從絕對(duì)數(shù)看，這個(gè)體量在全國(guó)領(lǐng)先，也說明政策的積極意義在顯現(xiàn)，更多老百姓用上了國(guó)談新藥、好藥。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，看起來，醫(yī)?；鸲喑隽隋X，但患者獲益了，醫(yī)生治療水平提升了，企業(yè)發(fā)展了，經(jīng)濟(jì)好了，醫(yī)?；I資水平進(jìn)一步提升。這是“花小錢、算大賬”的事。這個(gè)邏輯，也是上海推進(jìn)國(guó)談藥落地的底氣。

推進(jìn)國(guó)談藥落地，是一個(gè)難題，看似癥結(jié)在醫(yī)院，但多名醫(yī)藥專家向記者強(qiáng)調(diào)，“這不只是醫(yī)院的問題”。

來看一組業(yè)內(nèi)最新數(shù)據(jù)：在我國(guó)，生物醫(yī)藥企業(yè)的資金來源正發(fā)生深刻變化，從此前多年由股權(quán)融資提供90%以上的資金，在短短一兩年內(nèi)，到2023年形成了由股權(quán)融資、資產(chǎn)交易、藥品銷售接近“三分天下”的格局。

“這實(shí)際上提示了藥品銷售在支持創(chuàng)新發(fā)展中的支撐作用，更說明這些年，包括國(guó)談等在內(nèi)的新政環(huán)境對(duì)創(chuàng)新的支持效應(yīng)正在顯現(xiàn)，讓企業(yè)有更大的能力去投入創(chuàng)新研發(fā)、去‘出?！??！睒I(yè)內(nèi)分析，往深看國(guó)談藥落地“最后一公里”問題，其中還涉及到對(duì)公立醫(yī)院的重新認(rèn)識(shí)，包括公立醫(yī)院到底是公益性的還是營(yíng)利性的，以及如何認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)公立醫(yī)院在支持生物醫(yī)藥創(chuàng)新進(jìn)程中的作用、價(jià)值。而這背后，需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，發(fā)揮政策的指揮棒效應(yīng)。

三甲醫(yī)院林立的上海，也是國(guó)內(nèi)患者重要的就醫(yī)目的地。國(guó)談藥落地“最后一公里”的上海解法，還在進(jìn)行中。

文：唐聞佳

圖：袁婧

編輯：唐聞佳

責(zé)任編輯：樊麗萍

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