難產是什么？又怎么會發(fā)生肩難產？難產就是不能陰道順產，包含多種類型，比如頭位難產、臀圍難產、橫位難產、胎兒性難產等。肩難產是胎兒性難產的一類，胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，通過常規(guī)助產方法無法幫助胎兒娩出雙肩，需通過其他方法輔助胎肩娩出。肩難產屬于產科分娩期急癥性難產，容易誘發(fā)并發(fā)癥，其中產婦并發(fā)癥包含嚴重會陰撕裂以及產后出血等，新生兒并發(fā)癥包含新生兒骨折、新生兒臂叢神經(jīng)損傷等。若處理不當，可造成嚴重不良后果，應引起重視。

　　為什么會發(fā)生肩難產？

　　導致肩難產的原因較多，主要包含以下幾種：

　　1. 產前因素

　?。?）既往肩難產病史。研究表明，既往有肩難產史本次發(fā)生肩難產風險增加10～20倍，肩難產患者再次發(fā)生肩難產概率高達16.7％。

　?。?）巨大兒（＞4000克）、過期兒。顧名思義，巨大兒是體型過大、體重過大的胎兒，過期兒則是超過預產期依然未分娩的胎兒。正常情況下，足月兒的最大頭圍明顯比最大胸圍大，但巨大兒正好相反，胸圍最大。而巨大兒常發(fā)生于糖尿病、肥胖母親，因此糖尿病、肥胖是形成巨大兒并誘發(fā)肩難產的主要因素。

　　孕婦個子矮小，頭盆不稱、骨盆狹窄或胎頭旋轉下降異常，特別是扁平型骨盆尤易發(fā)肩難產。

　　2. 產時因素

　　（1）第一產程活躍期延長或停滯。

　?。?）第二產程延長，尤其宮口開大8厘米時先露仍高，產程進展緩慢等情況常提示骨盆中腔狹窄，將使胎肩旋轉受阻。

　?。?）宮縮乏力、縮宮素加速產程。

　　（4）使用胎頭吸引器或產鉗助產，因產程進展異常而進行困難的陰道手術如手轉胎位、胎頭吸引助產或產鉗術時，胎頭借助外力迅速或勉強牽出產道，肩未能旋轉下降而被阻于骨盆入口或中腔部位。

　　遇上以上情況時如能警惕肩難產的可能，適時采用剖宮產或做好處理肩難產的準備，可避免或減少不良后果。

　　發(fā)生肩難產了怎么辦？

　　一旦診斷肩難產，立即按流程規(guī)范操作進行緊急助產：

　　1. 尋求幫助 呼叫有經(jīng)驗的產科醫(yī)生、助產士、麻醉醫(yī)師、新生兒科醫(yī)生，做好新生兒復蘇準備；

　　2. 會陰切開或加大切口 增加娩出空間；

　　3. 屈大腿法 產婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，增大骨盆入口前后徑、出口橫徑，母體用力的方向與骨盆入口平面垂直，有助于胎兒通過出口，此法可減少超過40%的肩難產；

　　4. 恥骨上加壓前肩 助產者在產婦恥骨聯(lián)合上觸到胎兒前肩部位，并向后向下加壓，使胎兒前肩內收使雙肩周徑縮小，經(jīng)過該操作方法，超過50%的肩難產得到解決；

　　5. 旋肩法 助產者以食指、中指深入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側上旋轉，助產者協(xié)助將胎頭同方向旋轉，當后肩逐漸旋轉至前肩位置時娩出。經(jīng)過該操作方法，超過90%的肩難產在4分鐘內得到解決。

　　6. 牽后臂娩后肩 助產者的手沿胎兒骶骨深入陰道握住胎兒后上肢，使其肘關節(jié)屈曲于胸前，以洗臉的方式娩出后臂，從而協(xié)助后肩娩出，進入陰道抽后臂。此法簡便有效，母嬰損傷小，壓前肩法失敗后即可采用。

　　7. 四肢著地法 產婦翻轉至雙手、雙膝著地跪姿，重力作用或這種方法產生的骨盆經(jīng)線的改變可能會解除嵌塞狀態(tài)，繼而幫助產婦盡快完成分娩。

　　該如何預防肩難產？

　　產婦不良因素及新生兒過度發(fā)育狀況是引起肩難產發(fā)生的主要原因，基于此，可從以下方面入手預防肩難產。

　　1. 了解孕產保健知識 加強孕期保健，全面檢查，做好孕期及產前評估，篩查頭盆不稱因素，選擇合適分娩方式。

　　2. 積極預防妊娠期糖尿病 合理飲食，合理運動，控制孕期體重增長，預防巨大兒。胎兒體重3100～3600克為最佳。

　　3. 避免過期妊娠 預防胎兒發(fā)育過大。

　　4. 準確評估胎兒大小 及時發(fā)現(xiàn)體重超過4000克的胎兒（非糖尿病孕婦）、體重≥4500克的胎兒（糖尿病孕婦），將選擇性剖宮產作為首選分娩方式。

　　雖然肩難產仍無法準確預測和預防，但通過結合可能存在的高危因素，孕期早期識別，產前、產時全面檢查充分預測，快速識別診斷，加強模擬訓練，規(guī)范管理救治，可降低母兒損傷，最大限度改善母兒結局。

　　百色市田陽區(qū)婦幼保健院  鄧梅秋

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