術后鎮(zhèn)痛不佳會增加相關并發(fā)癥發(fā)生率，導致慢性疼痛以及阿片類藥物濫用，不利于改善患者生活質量和縮短功能恢復時間。多達10%的無阿片類藥物使用史的患者，在經歷各類大小手術后持續(xù)使用阿片類藥物。因此，低劑量阿片類藥物、多模式鎮(zhèn)痛策略(硬膜外/鞘內技術、神經阻滯和注射利多卡因)對減輕阿片類藥物相關副作用和避免阿片類藥物濫用尤為重要。

大多數(shù)擇期或急診手術都會涉及腹部。2009-2013年美國有1000萬開腹手術后患者出院，英國每年有超過3萬例急診開腹手術。腹部大手術類型多、涉及人群廣，對鎮(zhèn)痛要求高，因此，鎮(zhèn)痛策略應考慮患者和手術因素。術后鎮(zhèn)痛不佳是造成患者長期使用阿片類藥物、阿片類藥物依賴以及慢性疼痛的風險因素。多模式鎮(zhèn)痛旨在最大程度地減輕疼痛引起的應激反應，降低疼痛強度以及大劑量單一藥物(通常是阿片類藥物)的副作用，并加速術后康復和促進早期活動。使用最低劑量且有效的阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的核心原則。2022年7月，BJA在線刊發(fā)一篇綜述，就當前腹部大手術后急性疼痛的管理策略及進展予以全面介紹。  

本篇文章也是麻海新知欄目第600篇文章。自2017年1月開辦以來，欄目始終秉承學術公益分享的初心，及時將麻醉及圍手術期研究領域內最新穎、最重要、最前沿、最全面的各類研究，予以深入淺出地解讀，及時呈現(xiàn)在廣大的麻醉科醫(yī)師及相關醫(yī)護人員群體中，希冀為進一步提高本專業(yè)領域內的理論及技術水平做出貢獻，為改善患者圍手術期管理做出助益，為促進患者術后康復和生活質量做出努力。 

1.鎮(zhèn)痛選擇    

　腹部手術后鎮(zhèn)痛有多種選擇，包括多種藥物以及不同給藥途徑(如腸外、局部和椎管內鎮(zhèn)痛)。

   1.1阿片類藥物

   阿片類藥物是圍手術期主要鎮(zhèn)痛藥物。然而，阿片類藥物的副作用(如惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、腸梗阻)限制了藥物使用劑量，影響鎮(zhèn)痛效果以及功能恢復。研究表明，阿片類藥物與惡性腫瘤細胞增殖有關。血管內皮生長因子(VEGF)受體和阿片類受體過度表達促進了惡性腫瘤細胞增殖、新生血管生成以及腫瘤轉移，提示阿片類藥物似乎與癌癥預后之間存在聯(lián)系，但目前仍缺乏相關證據，需進一步研究。

   大劑量使用阿片類藥物具有成癮性。多達10%的無阿片類藥物使用史的患者，在經歷各類大小手術后持續(xù)使用阿片類藥物超過90天，造成了嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率、增加了社會成本。研究顯示，70%出院時仍服用阿片類藥物的患者家中有阿片類藥物，其中90%沒有安全保障。

   阿片類藥物在非癌性鎮(zhèn)痛中占比逐漸增加，并成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。在澳大利亞及國際上，阿片類藥物處方開具量創(chuàng)歷史新高。因此在全球阿片類藥物濫用的大環(huán)境下，圍手術期盡可能減少阿片類藥物的使用，同時優(yōu)化患者舒適度和功能恢復本文探討的重點。

   1.2靜脈注射利多卡

   靜脈注射利多卡因被認為具有延長鎮(zhèn)痛時間、減輕炎癥反應和神經病理性疼痛，以及預防痛覺過敏、促進傷口愈合和恢復認知功能的作用。高達40%的結直腸手術患者在術后出現(xiàn)胃腸道功能恢復延遲，惡心、嘔吐和腹部不適，導致住院時間延長。而利多卡因具有抗炎和減少阿片類藥物用量的特點，可能會加速胃腸道功能的恢復。目前進行的ALLEGRO試驗是一項大型、實用的有效性研究，旨在評估圍手術期靜脈注射利多卡因對改善擇期微創(chuàng)(腹腔鏡或機器人)結直腸手術患者術后胃腸功能恢復的益處。靜脈注射利多卡因也可能具有抗腫瘤效果，大型前瞻性實驗(如NCT 04316013)研究其對癌癥預后的影響。

   圍手術期利多卡因給藥方案差異很大，仍然存在爭議，需要考慮給藥策略，以確保患者安全。給藥策略要考慮患者體重、麻醉對肝血流的影響，蛋白結合變化，與輸注相關的非線性藥代動力學以及藥物相互作用。特別是術前72h內服用CYP1A2和CYP3A4代謝途徑的中效抑制劑(見表1，抗生素特別是“霉素”“沙星”類、抗真菌藥物、抗逆轉錄病毒藥物、抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、單克隆抗體和細胞色素P450 3A4抑制劑)的患者。

   靜脈注射利多卡因鎮(zhèn)痛的常見給藥方案是給予1.5 mg/kg負荷劑量10-20min以上，然后以1.5 mg/kg/h微泵維持，根據患者疼痛耐受情況決定術后是否需要繼續(xù)維持。最新的結直腸手術ERAS指南強烈推薦包括靜脈注射利多卡因的多模式鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物用量，然而作者認為需要有質量的證據來進一步證明安全性和有效性。最近一項針對乳腺癌手術隨機試驗(n = 150)表明，圍手術期術中靜脈注射利多卡因，術后皮下注射利多卡因12h是安全、有效和可行的。2018年的一項Cochrane的綜述中，腹部大手術圍手術期注射利多卡因的令人信服的證據明顯少于先前的綜述。作者認為，靜脈注射利多卡因對降低術后早期疼痛評分、胃腸道功能恢復時間、術后惡心嘔吐以及阿片類藥物用量的作用尚不明確，對降低術后24h以上的疼痛評分無效，因此仍需進一步研究。

   1.3椎管內技術

   脊髓是疼痛信號傳遞的重要媒介，鞘內或硬膜外注射阿片類藥物通過抑制脊髓背角的傷害信號通路產生顯著而持久的鎮(zhèn)痛效果。但相關副作用(低血壓、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、過度鎮(zhèn)靜和延遲性呼吸抑制)，限制了其運用。

   2009年來自英國的一項對椎管內阻滯安全性進行的最大規(guī)模前瞻性研究表明，椎管內阻滯引起的永久性神經損傷的發(fā)生率為2-4.2/10萬例(95% CI, 1.1 - 6.1)。保守估計與椎管內阻滯相關的死亡或截癱發(fā)生率在1/ 140000 - 1/ 50000。在707455例接受椎管內阻滯的患者中，有30例患者(其中60%為硬膜外阻滯，23%為蛛網膜下腔阻滯，13%為腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯)因椎管內阻滯造成永久性神經損傷，其中80%用于圍手術期鎮(zhèn)痛。

   盡管椎管內阻滯在世界范圍內的普及率正在下降，但針對澳大利亞和新西蘭麻醉科醫(yī)師的調查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)受訪者認為椎管內阻滯減少了阿片類藥物用量(91%)，降低了交感應激反應(75%)，減少了腸梗阻發(fā)生率，提高了患者滿意度。然而，只有43%的受訪者在開放手術中使用硬膜外阻滯或鞘內鎮(zhèn)痛，僅16%的受訪者在腹腔鏡大手術中使用椎管內阻滯。嗎啡是首選的阿片類藥物。

   1.3.1硬膜外鎮(zhèn)痛

   (1)腹部開放手術

   目前最大的針對腹部大手術高?；颊叩亩嘀行碾S機對照試驗發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛降低疼痛評分和肺部并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加其他并發(fā)癥以及死亡風險。硬膜外鎮(zhèn)痛在腹部大手術的作用仍有爭議。

   許多綜述探討硬膜外鎮(zhèn)痛在腹部大手術中的作用，可減少術后的靜息痛，而對改善活動痛尚無結論性證據。Salicath等比較了腹部手術中硬膜外和全身使用阿片類藥物，可輕度緩解靜息痛(100分的量表減少5- 9分)，可能不具有臨床意義，對減少活動痛仍不確定。正如前面提到的隨機對照試驗所證實的那樣，無論疼痛減輕的類型和程度如何，這種影響都不能隨意轉化為對并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的益處。

   多篇綜述認為，硬膜外鎮(zhèn)痛可明顯縮短胃腸道功能恢復時間，但是對腸梗阻或吻合口漏的發(fā)生率無影響。其對住院時間的影響存在爭議，僅一篇系統(tǒng)綜述報告顯著減少了1d，但證據質量較低。事實上，在最近的研究中，唯一的死亡病例發(fā)生在硬膜外鎮(zhèn)痛組。一項大型隊列研究基于美國外科質量改進計劃數(shù)據庫(NSQIP)，對手術類型和麻醉方式進行匹配(264 421例患者接受全身麻醉，64119例患者接受椎管內或區(qū)域麻醉)。結果表明，與全身麻醉相比，局部麻醉的幾種術后并發(fā)癥，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，住院時間縮短，但死亡率沒有降低(不包括全身麻醉的局部鎮(zhèn)痛)。

   各類腹部手術中，上消化道手術往往伴隨著嚴重的手術創(chuàng)傷和更劇烈的術后疼痛。最近一項胰十二指腸切除術患者術后鎮(zhèn)痛的綜述包涵了涉及25089例患者的隨機試驗和非隨機隊列研究，硬膜外鎮(zhèn)痛組術后疼痛評分略低于靜脈注射嗎啡組(平均差=-0.5; 95% CI, -0.8 to -0.21; P<0.001)，但與傷口持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛患者相似。重要的是，28.5%接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者出現(xiàn)治療失敗，主要因為鎮(zhèn)痛不足或血流動力學不穩(wěn)定。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛組患者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率有統(tǒng)計學意義的顯著降低。2018年發(fā)表了一項比較食管和胃切除術后硬膜外鎮(zhèn)痛與替代鎮(zhèn)痛技術的隨機試驗，主要結果為術后總并發(fā)癥發(fā)生率，次要結果為肺部并發(fā)癥、住院時間和術后24h疼痛評分。研究發(fā)現(xiàn)，胃切除術后，硬膜外鎮(zhèn)痛組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間無顯著差異，但術后24h的活動痛及術后肺部并發(fā)癥減少。食管切除術后，硬膜外鎮(zhèn)痛組的活動痛有所改善，但對靜息痛或住院時間無影響，未報告總體病殘率。但因硬膜外鎮(zhèn)痛組患者中微創(chuàng)手術的廣泛開展，作者對其作用也提出了質疑。一項單中心回顧性隊列研究對癌癥患者進行了2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有效的硬膜外鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛時間＞36h且不需要補救性鎮(zhèn)痛)的患者，癌癥復發(fā)時間延長(HR=0.33; 95% CI,0.17-0.63; P<0.0001))、總體生存率HR=0.42; 95%CI, 0.21-0.83; P<0.0001)提高。

   硬膜外鎮(zhèn)痛效果的不確定性與技術相關。硬膜外鎮(zhèn)痛失敗是一個常見的臨床問題，據報道高達37%，主要包括硬膜外導管移位，滲漏、堵塞，以及因鎮(zhèn)痛不足、血流動力學不穩(wěn)定或局部感染造成的需要拔除導管。腹部手術硬膜外鎮(zhèn)痛失敗風險與靜脈鎮(zhèn)痛的2倍以上，低血壓的風險高達7倍且需要處理。因此對患者術后管理、手術結果以及住院費用都有一定的影響。硬膜外鎮(zhèn)痛的患者出現(xiàn)的低血壓盡管血容量正常，仍需要血管活性藥物支持及額外的靜脈輸液治療，這可能導致與液體過量相關的容量超負荷以及吻合口漏。然而，尚無證據證明硬膜外鎮(zhèn)痛與吻合口漏存在直接聯(lián)系。

   在采用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的多模式鎮(zhèn)痛策略中，使用椎管內鎮(zhèn)痛的重要性不可忽視。最近一項多中心隨機對照試驗，研究了胃切除術患者在進行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的同時靜脈注射對乙酰氨基酚的影響，結果顯示術后前3d胸段硬膜外鎮(zhèn)痛補救劑量顯著減少，疼痛評分顯著降低。

   總之，硬膜外鎮(zhèn)痛在降低總體并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面證據存在矛盾。與靜脈鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛可略微減少靜息痛并縮短胃腸道功能恢復時間，對減輕活動痛和縮短住院時間可能有效，但治療失敗率和醫(yī)療成本較高。對接受上消化道手術的患者可能會有更大益處，但臨床意義仍有待商榷。

   (2)腹部腔鏡手術

   大多數(shù)關于腹腔鏡手術硬膜外鎮(zhèn)痛的證據都與結直腸手術有關。研究發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛可明顯改善術后早期疼痛，但對并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸道功能恢復和住院時間的影響不確定，因此很難有定論。

   對腹腔鏡胃切除術患者而言，與靜脈注射嗎啡相比，硬膜外鎮(zhèn)痛可縮短胃腸道功能恢復時間(僅縮短不到9h)，降低術后6h內阿片類藥物用量以及術后1h內疼痛，其臨床意義甚微，對住院時間無影響。

   鎮(zhèn)痛技術對腹部大手術后恢復質量的研究有限。一項老年患者行胸腔鏡-腹腔鏡下食管切除術后硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較的單中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術后30d內生活質量得到改善，通過測量血清S100b水平發(fā)現(xiàn)神經炎癥反應降低。此外，老年患者腹腔鏡結直腸手術后應用硬膜外鎮(zhèn)痛，通過15項恢復質量(QoR-15)評分發(fā)現(xiàn)與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比，患者早期恢復質量得到改善。以患者為中心的包括恢復質量在內的結果，應該是未來研究的方向。

   (3)硬膜外阿片類藥物(無局麻藥)鎮(zhèn)痛

   在硬膜外給予低濃度局麻藥聯(lián)合阿片類藥物及腎上腺素等輔助藥物之前，人們就發(fā)現(xiàn)硬膜外可以給予阿片類藥物，這在上世紀80、90年代較為常用。硬膜外注射嗎啡和輸注嗎啡具有相似的安全性和有效性。研究發(fā)現(xiàn)，與同等鎮(zhèn)痛效果的嗎啡相比，硬膜外注射氫嗎啡酮降低瘙癢發(fā)生率。兩項大型前瞻性隊列分析研究了1000多例接受大手術患者術后采用硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛，結果是靜息痛1分(IQR=3)和活動痛4分(IQR=4)，證明鎮(zhèn)痛有效。該項鎮(zhèn)痛技術的常見副作用包括瘙癢(11-24%)、惡心嘔吐(29-34%)和尿潴留(42%)。重要的是，他們證明了這種鎮(zhèn)痛技術的安全性，呼吸抑制發(fā)生率低(0.2-0.9%)且無遠期并發(fā)癥。然而，一項納入55例患者的隨機對照試驗證實，術后2d硬膜外都注射嗎啡5mg或二氫嗎啡酮1mg，結果9例患者鎮(zhèn)痛失敗，4例患者需要納洛酮治療呼吸抑制。鑒于這些研究相對于目前的圍手術期實踐已經過時，它們的發(fā)現(xiàn)可以參考，但其價值可能有限。

   1.3.2鞘內鎮(zhèn)痛

   (1)腹部開放手術

   與靜脈注射嗎啡相比，鞘內注射嗎啡鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，鎮(zhèn)痛效果佳，但最佳劑量尚無定論。Fares等在腹部腫瘤手術中進行了研究，比較了鞘內注射嗎啡200ug、500ug和1000ug的鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)，鞘內注射嗎啡1000 ug較好的緩解術后48h內疼痛，三組患者之間的副作用無顯著差異。由于只有30例患者接受了1000 ug嗎啡治療，因此對呼吸抑制等罕見事件的最終結論需要謹慎。事實上，到目前為止，包括腹部開放大手術在內的有關鞘內嗎啡的所有隨機試驗都是單中心研究，只有不到90例患者。

   術后首日鞘內注射嗎啡顯著降低阿片類藥物用量，使術后24h靜息痛和48h活動痛情況得到改善，住院時間也略有縮短。腹部大手術鞘內注射嗎啡除了引起劑量依賴性瘙癢外，其余惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥的發(fā)生率與靜脈注射阿片類藥物相似。Gwirtz等進行的納入6000例患者的大型前瞻性隊列分析證實，鞘內注射高達600ug嗎啡后滿意評分8.51分(最高10.00分，代表“完全滿意”)。

   對延遲呼吸抑制的擔憂限制了鞘內嗎啡的廣泛使用。但是，很難對呼吸抑制這一并發(fā)癥進行定義。一項系統(tǒng)綜述比較了鞘內注射低劑量(<300 ug)和高劑量(>300 ug)嗎啡發(fā)現(xiàn)，與靜脈注射嗎啡相比，呼吸抑制無差異；然而，高劑量鞘內注射嗎啡組的呼吸頻率下降發(fā)生率較高。最新系統(tǒng)綜述比較了鞘內注射親水性阿片類藥物(如嗎啡、二乙酰嗎啡)與靜脈阿片類藥物，該綜述將呼吸抑制定義為需要進行干預者，包括機械通氣或藥物治療。大多數(shù)研究中鞘內注射嗎啡劑量為500 ug。當排除兩項鞘內注射大劑量嗎啡(>1000 ug)的試驗后，兩組間呼吸抑制發(fā)生率相似。Gwirtz等涵蓋6000例患者的隊列研究中，硬膜外注射高達600ug嗎啡時呼吸抑制發(fā)生率低(3%)，且易于發(fā)現(xiàn)，無后遺效應。鞘內注射嗎啡的監(jiān)測與患者自控阿片類藥物鎮(zhèn)痛相同，即在給藥后的前12h每小時觀察一次呼吸頻率、氧飽和度和疼痛評分，后12h每小時觀察2次，并備有氧氣和納洛酮。

   (2)腹部腔鏡手術

   單中心研究對肝切除術、機器人前列腺切除術、子宮切除術、膽囊切除術、減肥手術以及結腸直腸手術患者行鞘內注射嗎啡(75-400 ug)或二乙酰嗎啡(250 ug)與鞘內注射局麻藥或靜脈鎮(zhèn)痛比較，結果顯示術后3d鞘內注射阿片類藥物降低了疼痛評分，減少了阿片類藥物用量。

   1.3.3硬膜外鎮(zhèn)痛與鞘內嗎啡比較

   (1)開放手術

   比較硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛的隊列研究報告，鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛降低了低血壓的發(fā)生率，減少了血管升壓藥的使用以及靜脈輸液量，并縮短了住院時間。硬膜外鎮(zhèn)痛組的患者術后24h內疼痛評分較低。一項小型單中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)，胃切除術后硬膜外鎮(zhèn)痛組的前24h疼痛評分和阿片類藥物消耗降低，恢復活動時間縮短，腸梗阻發(fā)生率和呼吸并發(fā)癥減少(P=0.05)。兩組患者在住院時間上沒有差異。本研究采用保守劑量(300ug)的鞘內嗎啡注射。

   最近，在婦科腫瘤手術中的研究顯示，雖然術后疼痛評分或生活質量沒有差異，但鞘內注射組(嗎啡200 ug，可樂定75 ug)的阿片類藥物消耗量顯著減少。鞘內注射組阿片類藥物消耗中位數(shù)(IQR)為20(14-35) mg，硬膜外鎮(zhèn)痛組為81 (67-101) mg (P<0.0001)。同樣，鞘內組的住院時間中位數(shù)(IQR)也較低，為3.3d(1.5-56.3) vs 4.3d(2.2-43.2) (P < 0.01)。然而，在本研究中，未對鎮(zhèn)痛輔助藥進行標準化，缺乏非甾體抗炎藥和硬膜外持續(xù)輸注阿片類藥物對硬膜外組阿片類藥物消耗的潛在影響。

   (2)腹腔鏡手術

   有關腹腔鏡結直腸手術硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛的直接比較只有兩項研究。硬膜外鎮(zhèn)痛組的早期疼痛評分降低，但是以犧牲腸功能恢復時間和增加住院時間為代價，術后恢復質量評分以及肺部并發(fā)癥發(fā)生率均未降低。

   總之，有證據表明鞘內注射嗎啡能夠降低阿片類藥物用量，可以降低靜息痛(術后24h內)和活動痛(術后48h內)。在500ug或更低劑量下，呼吸抑制的發(fā)生率與靜脈使用阿片類藥物相似，但瘙癢發(fā)生率高。與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，鞘內注射嗎啡術后24h內疼痛評分較高，但低血壓發(fā)生率、靜脈輸液量和血管升壓藥用量較低。然而，另一項研究顯示，與相對小劑量的鞘內嗎啡相比，胃切除術患者采用硬膜外鎮(zhèn)痛更有利于減少活動恢復時間、腸梗阻發(fā)生率、呼吸抑制發(fā)生率。

   (3)肝切除術

   肝臟手術是一類特殊的上腹部手術，因為術后存在凝血障礙的風險，影響硬膜外導管的留置。已證實，即使血栓彈力圖和凝血指標正常，肝切除患者術后凝血系統(tǒng)也已激活。

   一項傾向評分匹配研究納入110例患者，硬膜外鎮(zhèn)痛組比非硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術后1年嚴重疼痛的發(fā)生率和死亡率更低(9.1% vs 30.9%;HR=0.32;95%CI,0.11-0.90;P=0.031)。兩組之間的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和嚴重程度也有差異。與硬膜外鎮(zhèn)痛相關的住院時間、炎癥反應和并發(fā)癥發(fā)生率的研究結果不一致，有限了其對臨床的指導作用。Bell等在一項系統(tǒng)綜述中比較了硬膜外鎮(zhèn)痛和肝臟切除術切口留置導管鎮(zhèn)痛，顯示硬膜外鎮(zhèn)痛組第1天的疼痛評分較低。兩組之間的其他結果相似，但硬膜外鎮(zhèn)痛組的總體并發(fā)癥發(fā)生率更高。

   有關肝膽手術鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛與全身靜脈鎮(zhèn)痛的單中心研究均顯示，鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛可降低疼痛嚴重程度和減少阿片類藥物用量，且不增加相關副作用或并發(fā)癥發(fā)生率。

   幾項隊列研究直接比較了肝膽手術后硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛，顯示硬膜外鎮(zhèn)痛組術后早期(24h內)疼痛減輕，但低血壓和靜脈輸液總量的發(fā)生率高。肺部并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間的研究結果不一致。De Pietri等報道肝切除術后48h內硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內注射嗎啡均能充分鎮(zhèn)痛。解釋這些結果時，還應考慮到使用的是小劑量(200ug)鞘內嗎啡。

   (4)鞘內輔助用藥(α-2腎上腺素受體激動劑)

   可樂定和右美托咪定通過刺激中樞神經系統(tǒng)的α-2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，通過椎管內給藥能夠延長鎮(zhèn)痛時間。在大鼠模型中也顯示α-2腎上腺素受體激動劑與阿片類藥物的協(xié)同作用，鞘內注射可樂定25-50 ug與硬膜外注射嗎啡5 mg或芬太尼30 ug具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但臨床上可能引起的術后低血壓、心動過緩和過度鎮(zhèn)靜，因此限制了該使用劑量下的廣泛使用。

   一些小樣本單中心研究發(fā)現(xiàn)鞘內注射可樂定或右美托咪定(與局麻藥或嗎啡合用)可以減少阿片類藥物劑量，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，改善術后靜息痛和活動痛評分。基于這些研究的系統(tǒng)綜述認為，鞘內注射咖啡同時注射可樂定(30-150 ug)延長鎮(zhèn)痛時間(75min；95% CI，0.93-2.33)，減少阿片類藥物用量(均值=4.45 mg；95% CI，1.40-7.49 mg)，但可樂定組低血壓發(fā)生率增加(OR=1.78；95% CI，1.02-3.12)，因此總體效益在臨床上仍有爭議。

   1.4非椎管內阻滯技術

   隨著腹部外科微創(chuàng)手術方法的日益普及，以及椎管內阻滯運用程度的下降，替代性的新型阻滯技術得到積極地開展。

   1.4.1腹橫肌平面阻滯

   一項系統(tǒng)綜述研究了開放和腹腔鏡結直腸手術中腹橫肌平面阻滯的益處，發(fā)現(xiàn)該技術有效降低了阿片類藥物用量，且容易實施，有效降低了治療成本。最近的一項綜述建議，若椎管內注射嗎啡是禁忌的，則建議在開放性結直腸手術中進行橫腹平面阻滯。在一項涵蓋19項研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下實施的腹橫肌平面阻滯與超聲引導下的腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果相當，能有效控制術后早期疼痛，減少阿片類藥物使用量，提高患者滿意度。

    2021發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述比較了腹部手術硬膜外鎮(zhèn)痛和橫腹平面阻滯效果，結果顯示兩組24h內疼痛評分無差異，但證據質量總體較低。硬膜外鎮(zhèn)痛組24h內靜脈注射嗎啡量有小幅減少為5.91 mg(95%CI，2.34-9.49；P=0.001)。硬膜外鎮(zhèn)痛患者術后低血壓發(fā)生率幾乎是橫腹平面阻滯隊列患者的6倍(相對風險=5.88；95%CI，2.08-16.67；P<0.001)，這可能比減少阿片類藥物更有臨床意義。

   2021發(fā)表的另一篇系統(tǒng)綜述納入6項隨機對照試驗，比較硬膜外鎮(zhèn)痛與腹橫肌平面阻滯在結直腸手術中的應用。腹橫肌平面阻滯的患者疼痛控制優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛患者，并且阿片類藥物的總消耗量減少，術后活動恢復時間縮短，導尿管留置時間和術后低血壓發(fā)生率減少。據我們所知，尚無研究比較腹橫肌平面阻滯和鞘內注射阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。

   1.4.2腰方肌阻滯

   最近一項關于腰方肌阻滯在腹腔鏡腎切除術中作用的綜述得出結論，與其他鎮(zhèn)痛策略相比，腰方肌阻滯的患者疼痛評分改善，阿片類藥物量減少，副作用減少。近期綜述認為，腹部手術中腰方肌阻滯與其他止痛技術相比，阿片類藥物有微量減少。然而，對降低疼痛評分、延長首次給予補救性阿片類鎮(zhèn)痛藥時間以及減少術后惡心嘔吐的結果不明確。在腹腔鏡結直腸手術中，腰方肌阻滯對減少術后疼痛評分或阿片類藥物量并不優(yōu)于靜脈注射利多卡因。

   1.4.3豎脊肌平面阻滯

   2016年，F(xiàn)orero等描述了豎脊肌平面阻滯這一相對較新的技術。豎脊肌平面是從顱骨至骶骨的筋膜平面，將豎脊肌與橫突分開，以進行單次注射阻滯或留置導管。據推測，局麻藥沿著豎脊肌平面擴散到胸椎旁間隙，作用于脊神經的背側支和腹側支。

   自2019年以來，已有涉及各類腹部手術的豎脊肌平面阻滯的相關研究。2021年的一項綜述認為，與對照組相比，豎脊肌平面阻滯可減輕腹部手術后疼痛以及降低阿片類藥物用量。作者強調還需要將豎脊肌阻滯與多模式鎮(zhèn)痛方法以及節(jié)段性阻滯方法(如硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯)進行比較研究。

   雖然目前針對豎脊肌平面阻滯的研究較少，但因其作為胸腹部手術后的鎮(zhèn)痛技術相對簡單，且不涉及凝血功能障礙，正受到日益廣泛的關注。一項對豎脊神經阻滯相關并發(fā)癥的系統(tǒng)回顧，評估了45項隨機試驗，共1904例豎脊神經阻滯。無不良事件報告?？紤]到豎脊平面阻滯的實施數(shù)量較少，實際的并發(fā)癥發(fā)生率很可能與周圍神經阻滯的情況相似，約1/200005。

2.術后加速康復

　ERAS協(xié)會于2005年發(fā)布首份針對結腸手術患者的循證指南，致力于減少術后并發(fā)癥和住院時間。應注意的是，ERAS代表的是一系列措施而非單一干預能產生的影響。結直腸術、胰十二指腸切除術和食管切除術的相關ERAS指南，分別不同程度的推薦術后采用硬膜外鎮(zhèn)痛。值得注意的是，盡管手術向微創(chuàng)技術(腹腔鏡和機器人輔助)轉變，但似乎忽略了鞘內注射阿片類藥物的優(yōu)勢，甚至相關指南近10年來一直沒有更新。肝臟切除術不建議采用硬膜外鎮(zhèn)痛，可以考慮采用傷口局部麻醉或者鞘內注射嗎啡。(鎮(zhèn)痛藥選擇匯總見表2)。

3.評估鎮(zhèn)痛效果

　 疼痛嚴重程度評分有輕度疼痛(1-4分)、中度疼痛(5-6分)和重度疼痛(7-10分)三個級別，其與疼痛對功能(例如活動、情緒和睡眠)的干擾之間為非線性關系。大多數(shù)有關鎮(zhèn)痛技術療效的研究若僅僅比較疼痛評分，則很少或沒有顯著差異。因此，近期的國際共識認為，若臨床試驗旨在評估干預措施是否改善患者術后舒適度，則應納入六項關鍵的觀察指標，包括術后24h內疼痛程度(靜息痛和活動痛)、術后惡心和嘔吐(0-6h、6-24h，總體)、兩種恢復質量量表(QoR評分或QoR-15評分)、胃腸恢復時間、術后恢復活動時間和睡眠質量。

   評估疼痛產生的干擾是了解疼痛程度和治療效果的重要方面，也是未來鎮(zhèn)痛策略研究需要考慮的重要因素。因此，比較椎管內鎮(zhèn)痛與其他鎮(zhèn)痛方式的副作用、失敗率以及并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要，但大多數(shù)研究結果仍模棱兩可。其他研究內容還包括住院時間和腸梗阻的發(fā)生率。以上任何一項因素單獨或聯(lián)合起來都會影響患者的康復和功能恢復，具有臨床意義。關于以患者為中心的結果(如恢復質量評分和生活質量評分)的文獻尤其缺少。這些評分是患者主觀體驗，而非客觀表現(xiàn)，因此能更好地指導患者和共同決策。

4.認知差距

　   盡管ERAS對患者和衛(wèi)生系統(tǒng)都有益處，但其成功實施依賴于所有方面的堅持，而非強調單一干預措施的重要性。  

   沒有大型多中心隨機試驗直接比較硬膜外鎮(zhèn)痛和鞘內嗎啡對腹部(開放或腹腔鏡)大手術的影響。盡管有顯著的副作用、失敗率高、普及率下降和微創(chuàng)手術的使用增加，但ERAS仍推薦腹部大手術采用硬膜外鎮(zhèn)痛。指南仍然推薦在大型腹部手術后使用硬膜外鎮(zhèn)痛。目前最大的多中心隨機試驗證明，硬膜外鎮(zhèn)痛對腹部手術高危患者的臨床益處微乎其微。相關的系統(tǒng)綜述也存在矛盾。還應考慮到硬膜外鎮(zhèn)痛的管理成本和經濟成本，其涉及術后護理(例如HDU還是外科病房)和并發(fā)癥處置(例如與該技術相關的低血壓)。未來的研究應該考慮硬膜外置入的位置、隧道導管/非隧道導管、維持方案等。  

   鞘內注射嗎啡操作容易，成功率高，術中和術后阿片類藥物用量減少，以及有效的術后鎮(zhèn)痛，因此是圍手術期鎮(zhèn)痛的不錯選擇。其缺點包括作用時間短，術后首日疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥物需求量略有增加，惡心、瘙癢和呼吸抑制等副作用發(fā)生率高，以及椎管內操作固有的風險。最近一項可行性研究中對照組為鞘內假性注射，發(fā)現(xiàn)鞘內注射嗎啡組的全身阿片類藥物用量減少，而對照組由于全身阿片類藥物需求增加，去飽和狀態(tài)、呼吸抑制和納洛酮需要量增加。兩組惡心和嚴重瘙癢的發(fā)生率相似。  

   氫嗎啡酮、丁丙諾啡和二乙酰嗎啡作為親水性阿片類藥物，可通過椎管內途徑給藥，用于治療術后疼痛。由于該類藥物在各國獲得的方式存在差異，因此使用椎管內阿片類藥物鎮(zhèn)痛受到限制。比如英國廣泛使用的二乙酰嗎啡，在澳大利亞或美國就無法獲得。鑒于嗎啡普及率高，因此對其研究最為廣泛。  

   雖然椎管內技術優(yōu)越性尚不明確，但很明顯，結合了全身鎮(zhèn)痛和區(qū)域麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方案將更能滿足當前外科手術的臨床需求。例如，鞘內注射嗎啡輔以低劑量α-2腎上腺素受體激動劑可有效延長了鎮(zhèn)痛時間，同時聯(lián)合局部筋膜平面阻滯可能是一種更為有效的鎮(zhèn)痛方案。關于靜脈注射利多卡因有潛在抗炎、鎮(zhèn)痛和抗腫瘤益處的研究也能鞏固其在腹部大手術中的作用。  

   總之，有必要對腹腔鏡手術、機器人輔助手術和開放手術的多模式鎮(zhèn)痛方案進行大規(guī)模研究。對這些研究的價值評價應基于以患者為中心的生活質量評分、功能評分、無殘生存期、醫(yī)療成本以及縮短住院時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率等指標。  

編譯 徐業(yè)好  

評校 盛穎  

原始文獻：  Pirie K, Traer E, Finniss D, Myles PS, Riedel B. Current approaches to acute postoperative pain management after major abdominal surgery: a narrative review and future directions. Br J Anaesth. 2022;S0007-0912(22)00286-0. doi:10.1016/j.bja.2022.05.029  

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