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【苗艷青等】防治結合：內涵、問題與實施路徑

來源：泰然健康網時間：2024年11月23日 20:46

本文作者：苗艷青，孫華君，杜汋

全文詳見《衛(wèi)生經濟研究》2022年第10期

“防治結合”的理念最早可追溯至2000多年前，中醫(yī)提出了“治未病”，即無病先防、既病防變。防治結合是為了貫徹落實“預防為主”的衛(wèi)生工作方針而對衛(wèi)生系統(tǒng)提出的具體要求，在不同時期、不同層面有不同的表現。本研究從宏觀、中觀、微觀層面理解和闡述防治結合的內涵，對防治結合存在的困難與問題，及其原因進行剖析，提出新時期防治結合的策略和實施路徑。

防治結合的內涵

1.1 宏觀層面：防治結合是衛(wèi)生系統(tǒng)與外系統(tǒng)之間的聯防聯控機制

宏觀層面的防治結合就是“醫(yī)防協同”，主要有兩種情況。

一是在傳染性疾病防控和面對重大公共衛(wèi)生事件時，衛(wèi)生系統(tǒng)與外系統(tǒng)之間進行“防、治、管”一體的聯防聯控機制協同，共同防控傳染性疾病、處理重大公共衛(wèi)生事件。例如在抗擊新冠肺炎疫情過程中逐步建立起來的國務院聯防聯控機制，就是宏觀層面的“防治結合”機制。

二是針對主要慢性非傳染性疾病的“醫(yī)防協同”，在分析影響城鄉(xiāng)居民健康的主要危險因素基礎上，相關部門各自承擔職能，發(fā)揮功能。例如在健康中國行動方案中，國家層面成立了健康中國行動推進委員會，制定了《健康中國行動（2019—2030年）》，詳細規(guī)定了15項行動的目標、指標、任務和職責分工，統(tǒng)籌指導各地各部門加強協作，研究綜合防治策略。

1.2 中觀層面：防治結合是以醫(yī)院為中心、基層機構為成員的防病治病體系

關于中觀層面的防治結合內涵闡述，最早出現在1965年，提出防治結合的內涵是以醫(yī)院為中心，和衛(wèi)生院、保健站共同組成一個防病治病的戰(zhàn)斗整體，“分工防治，分片負責”；由醫(yī)院負責技術指導，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，貫徹預防為主的方針，將一般疾病控制在基層，使群眾無病早防，有病早治，就近就醫(yī)，這是對“防”的界定，而醫(yī)院要重點解決疑難病癥，這是對“治”的界定，同時醫(yī)院要協助基層開展防治工作，保健站、衛(wèi)生院、醫(yī)院層層負責、合理分工。這是對防治結合內涵的第一層釋義。其二，從單個疾病的角度闡述防治結合的內涵：醫(yī)院采取專業(yè)歸口、分科負責的辦法，實行門診、病房、地段、工作“一條龍”，全面指導轄區(qū)內防治工作，防病治病，一包到底?？梢?，中觀層面的防治結合，主要是指醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的功能互補，是衛(wèi)生系統(tǒng)內部明確責任、合作共贏的一種服務整合方式。

1.3 微觀層面：防治結合是指臨床醫(yī)生在疾病診療過程中，既要有預防理念，又要有治療措施，實現醫(yī)防融合

微觀層面的防治結合，主要指機構內部將醫(yī)療服務和預防服務融合在一起，具體指臨床醫(yī)生在疾病診療過程中，將預防理念和措施綜合到治療當中，為患者提供整合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，即在衛(wèi)生機構內部實現初級衛(wèi)生保健、全科與?？漆t(yī)療、康復、護理等服務融合，以及人員管理、財務管理、績效管理和信息系統(tǒng)等關鍵激勵約束機制和支持系統(tǒng)的融合，以患者需求為導向提供全流程的健康管理服務。也有學者認為，臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學不是并列、并行的兩個體系，“醫(yī)”中包括“防”，“防”是“醫(yī)”的一部分。

可見，微觀層面和中觀層面的防治結合可以理解為將治病和防病高度結合起來，通過系統(tǒng)的健康管理，實現早預防、早發(fā)現、早診斷、早治療、早康復；宏觀層面的防治結合可以拓寬到綜合防治。

防治結合存在的困難與問題

2.1 “防”和“治”結合的功能定位不明，職責范圍不清

首先，防治結合過程中，誰是主體的問題沒有明確。從“防”和“治”的角度講，主要承擔機構分別是醫(yī)療機構和疾控機構，但到底是以醫(yī)療機構為責任主體，還是以專業(yè)公共衛(wèi)生機構為責任主體，一直沒有明確的規(guī)定。雖然從理論上看，“防”的責任主體以專業(yè)公共衛(wèi)生機構為主，但防治結合過程中醫(yī)療機構的責任更加重大，每次疫情暴發(fā)，基本是一線臨床醫(yī)生發(fā)現的，臨床醫(yī)生是疾病防控的“前哨”。據統(tǒng)計，40%~50%的全國性公共衛(wèi)生服務由醫(yī)療機構承擔。

其次，“防”“治”如何結合，沒有標準或明確規(guī)定，在醫(yī)療機構以及專業(yè)公共衛(wèi)生機構內部如何結合，都沒有具體規(guī)定。另外，醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生職能主要依據《醫(yī)療機構管理條例》《傳染病防治法》《全國醫(yī)療機構衛(wèi)生應急工作規(guī)范（試行）》等授權、委托或命令界定，目前相關的法律法規(guī)達 20 余部，醫(yī)療機構提供相關服務的政策依據分散在各項法律法規(guī)中,無法形成嚴密規(guī)劃、統(tǒng)一設計、協調一致的法規(guī)體系。

2.2 “防”和“治”的工作模式各自獨立，溝通不暢

在工作模式上，“防”“治”工作互不交叉、互不融合，各干各的，疾控機構與醫(yī)療機構之間缺乏信息互通，資源難以整合利用。主要原因，一是疾病監(jiān)測信息不準確，依賴于人力，存在不報、遲報、錯報、漏報等現象；二是醫(yī)療機構和疾控機構的傳染病信息網絡缺乏互聯互通，兩者連接僅限于全國傳染病網絡直報系統(tǒng)，疾控機構主要靠醫(yī)療機構主動上報來獲取疾病監(jiān)測數據，相關診療信息、監(jiān)測預警、數據分析、溯源等數據不能實時獲得，影響疫情的及時處置。

2.3 “防”和“治”結合的動力不足，激勵不夠

一是財政對醫(yī)療機構承擔公共衛(wèi)生服務的補償范圍不明確。我國醫(yī)療機構承擔著傳染病防治、應急救治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報等公共衛(wèi)生服務，財政對此應明確補償范圍和補償額度，以激勵醫(yī)療機構更好地做實“防治結合”，但實際上，政府對醫(yī)療機構的補償往往比較模糊，甚至有些隨意。

二是財政對醫(yī)療機構承擔公共衛(wèi)生服務的補償水平偏低。由于公共衛(wèi)生服務范圍過大，成本測算缺乏科學的手段，醫(yī)療機構得到的補償往往不足以彌補成本，因此醫(yī)療機構開展防治結合工作的動力不足。

2.4 “防”和“治”結合的人員缺乏，能力不強

人力資源是衛(wèi)生服務供給的關鍵要素，臨床醫(yī)生由于承擔了大量的門診和住院服務，沒有太多時間參與預防保健和公共衛(wèi)生工作。例如在看病過程中，臨床醫(yī)生認為健康教育是獨立于診療服務的非醫(yī)療服務，將其視為額外工作，應該由公共衛(wèi)生人員接手；而公共衛(wèi)生人員沒有太多的臨床經驗，不能為患者提供有效的預防服務。另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生人員只能根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》提供服務，這些服務沒有與治療服務相結合，很多流于形式，群眾的感受度和獲得感并不強。

防治結合存在問題的原因

3.1 醫(yī)學教育模式上的分離：臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學獨立并行

我國的醫(yī)學教育在本科階段就將“臨床醫(yī)學”和“預防醫(yī)學”分為兩個并行、獨立的專業(yè)，培養(yǎng)出兩支專業(yè)隊伍，這是造成我國“醫(yī)”“防”分離的一個根本原因，也是我國“防”“治”難以結合或者結合不好的最大挑戰(zhàn)。陳志潛教授曾指出：“雖然公共衛(wèi)生學院與醫(yī)學院處在同一學術水平，但因最好的學生被選去學習醫(yī)學，而不是學習公共衛(wèi)生，使公共衛(wèi)生學院的威望較低。學生很容易選擇醫(yī)學院、口腔學院，而很少人首選公共衛(wèi)生學院，因為人們未能很好理解公共衛(wèi)生。”

3.2 服務屬性的不同：治療具有競爭性和排他性，預防具有正外部性

從服務屬性看，治療服務更多服務于患者，具有良好且直接的經濟收益；而預防服務具有顯著的正外部性，在市場上無法獲得應有的收益，或者獲得的直接經濟收益不足以彌補成本，因此往往提供不足，或者效果不佳。加上群眾對預防服務的直接感受度較低，因此服務提供者都傾向于提供治療服務，而不是預防服務，防治結合成為“掛在口頭上的一種表達”。

3.3 籌資來源的區(qū)別：預防服務籌資主要來自財政，醫(yī)療服務籌資由醫(yī)保和個人共付

從“防”和“治”的籌資體系看，預防服務由于正外部性，只能由政府承擔其服務成本，這也是我國的專業(yè)公共衛(wèi)生機構和服務項目始終由財政供養(yǎng)和支付的根本原因。目前的專業(yè)公共衛(wèi)生機構基本是公益一類事業(yè)單位，主要由財政支付其運行成本和人員工資，由于財政支付能力有限，往往按照定額支付人員工資，相對臨床醫(yī)生的收入水平較低，并可能出現支付不足的情況，造成公共衛(wèi)生機構人員流失嚴重，無法吸引高水平人才從事預防服務。而醫(yī)療服務由于具有競爭性和排他性，籌資由個人和醫(yī)保共付，不會出現支付不足的情況，因此具有高社會地位和高收入，能吸引更多優(yōu)秀人才選擇臨床醫(yī)學。正是由于籌資機制的差別，衛(wèi)生行業(yè)內部形成了醫(yī)防的“跛腳式”發(fā)展態(tài)勢。

防治結合的策略與實施路徑

4.1在二級及以上醫(yī)療機構發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)學人才

綜合醫(yī)院要依托其優(yōu)質醫(yī)療資源，深入開展防治結合，一方面彌補綜合醫(yī)院?？苿澐诌^細帶來的診療整體性欠缺問題，另一方面搭建與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的對接平臺，落實雙向轉診和分級診療，形成衛(wèi)生體系內部功能互補、分工協作的防病治病體系。

一是推動綜合醫(yī)院發(fā)展全科醫(yī)學，主要承擔三項職能：承擔預防保健、健康管理、雙向轉診等服務，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好對接；負責無明確歸屬?？萍膊?、復雜疑難病例、多病共存的診治；在常見病、多發(fā)病診療以及慢性病管理過程中，充分發(fā)揮全科醫(yī)學在“防治結合”中的作用。

二是在?？圃\療中融入“防治結合”理念，積極聯合中醫(yī)科、康復科、營養(yǎng)科等科室，梳理優(yōu)化科室重點病種的診療方案，兼顧遠期效果，從患者角度制定并實施規(guī)范化、個性化、連續(xù)性的綜合治療干預方案，從危險因素評估、治療到疾病預后康復等環(huán)節(jié)開展多學科協作，實現全過程健康管理。

4.2 強化醫(yī)療機構的健康教育責任

首先明確健康教育是一種基本的治療手段，要貫穿到各類診療行為中，規(guī)定醫(yī)務人員在診療過程中開展健康教育是一項基本責任。

二是建立以病人為中心、醫(yī)患合作、醫(yī)護技等醫(yī)療團隊協作的新型診療模式，動員各方資源對患者健康負責，不能單純依靠治療，還需要護理、用藥、檢驗、咨詢等部門協作，更需要患者積極參與自我健康管理。

三是通過激勵和認證等方式，將健康教育納入醫(yī)務人員尤其是全科醫(yī)生的工作職責，績效考核要突出健康教育的工作數量和工作質量。

四是將長期、多重慢性疾病患者作為醫(yī)療機構健康教育的重點人群，不僅提供疾病預防、治療、康復、用藥、生活方式優(yōu)化等方面的健康教育，還可提供一些心理和社會支持。

五是積極鼓勵大醫(yī)院和行業(yè)的權威醫(yī)生利用多種媒介進行健康科普宣傳，激發(fā)更多權威專家積極“發(fā)聲”，搭建各種媒體和公眾共同參與的對話與交流平臺。比如美國很多專業(yè)媒體有醫(yī)療健康相關報道的專門記者或長期邀請醫(yī)學專業(yè)人士擔任專欄作者。

4.3 以區(qū)縣醫(yī)共體為切入點，促進醫(yī)防深度結合

積極推動專業(yè)公共衛(wèi)生機構融入醫(yī)共體建設發(fā)展，由區(qū)縣人民醫(yī)院牽頭，區(qū)縣疾控中心、婦幼保健院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等作為成員單位，建立緊密型縣域醫(yī)共體，整合縣域內醫(yī)療衛(wèi)生資源，為轄區(qū)居民提供全方位、全生命周期的健康服務，促進醫(yī)防深度結合。

一是縣域醫(yī)共體理事會應有1~2名專業(yè)公共衛(wèi)生機構負責人，在管理層面做到防治結合、醫(yī)防協同。

二是醫(yī)共體內部設立“防治結合辦公室”，將專業(yè)公共衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生醫(yī)師派駐到防治結合辦公室，與醫(yī)院的醫(yī)生協同制定防治結合的相關措施，積極指導婦幼保健院、精神衛(wèi)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展防治結合工作。

三是專業(yè)公共衛(wèi)生機構與醫(yī)院建立健全分工協作、優(yōu)勢互補、業(yè)務融合的工作機制，開展人群健康促進、高危人群發(fā)現和指導、患者干預和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務，推進常見病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管整體融合發(fā)展。

四是打通醫(yī)共體內部信息系統(tǒng)，以居民電子健康檔案為基礎，歸集居民各類健康信息，賦予居民簽約家庭醫(yī)生信息閱覽權限，實現醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，互通有無。

五是統(tǒng)一縣域醫(yī)共體內醫(yī)療衛(wèi)生質量管理，制定完善統(tǒng)一的醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務規(guī)范及績效評價標準，促進縣域內醫(yī)療衛(wèi)生水平同質化提高。

六是強化縣域醫(yī)共體的健康教育與健康促進單位建設，通過門診宣教、健康講座等多種方式，提高轄區(qū)內居民健康素養(yǎng)，使防治結合的理念深入人心。

七是制定醫(yī)防結合專項考核方案，與公共衛(wèi)生服務項目考評以及醫(yī)院考核相結合，考核結果與專業(yè)公共衛(wèi)生機構績效工資、醫(yī)院工資總量核定掛鉤。

4.4 促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部的融合，推動“防治結合”升級到“醫(yī)防融合”

在微觀層面，以家庭醫(yī)生簽約服務為切入點，將“防治結合”升級到“醫(yī)防融合”，以重點慢性病為中心，將預防、診斷、治療、康復、管理整合到一個服務包中，為簽約居民提供連續(xù)、主動、無縫銜接的醫(yī)防融合服務。

一是建設醫(yī)防融合服務團隊，依托家庭醫(yī)生簽約服務團隊，明確團隊中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護士、公共衛(wèi)生人員、營養(yǎng)師、運動指導師、心理咨詢師、村醫(yī)、健康生活指導員等人員的職責，形成責權清晰、利益相容、分工合理、協作高效的醫(yī)防融合服務隊伍。鼓勵上級醫(yī)院的專科醫(yī)生加入服務團隊，加強醫(yī)療技術指導和參與服務提供；鼓勵專業(yè)公共衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生醫(yī)師加入服務隊伍，加強居民健康危險因素的監(jiān)測、分析、評估、干預和管理；鼓勵服務團隊加強與村社干部、片區(qū)民警、網格員的溝通和聯系，落實社區(qū)防控網格化管理職責，健全疫情聯防聯控機制，充分發(fā)揮基層疫情防控哨點作用。

二是優(yōu)化服務流程，以提高慢性病患者獲得感和感受度為目標，實現預約、分診、診療、轉診、咨詢等基本醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務完全融合，充分利用慢性病患者診前、診中、診后的碎片化時間，為其提供篩查、建檔、隨訪、預約、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務。利用“互聯網+醫(yī)療健康”，加強慢性病患者線上健康管理，開展形式多樣的慢性病預防、保健、合理運動和膳食等健康教育工作，構建平戰(zhàn)結合、醫(yī)防融合、上下聯動的整合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式。

三是積極推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、上級醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構、區(qū)域臨檢中心、影像中心等機構之間信息系統(tǒng)的互聯互通，推動縣域內居民電子健康檔案與電子病歷數據源的對接、共享和業(yè)務聯動，實現臨床醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務的協同和信息共享。在信息化平臺貫通的基礎上，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推送上轉患者健康檔案至上級醫(yī)院，上級醫(yī)院推送下轉患者診療信息至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，不斷完善電子健康檔案個人基本信息、健康體檢信息、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄，充分發(fā)揮電子健康檔案在醫(yī)防融合中的支撐作用。

四是建立醫(yī)防融合管理體制。依托城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體，打通基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和轄區(qū)內二級及以上醫(yī)院的高血壓、糖尿病等慢性病藥品采購、配備、配送和結算，實現轄區(qū)內慢性病用藥統(tǒng)一管理、統(tǒng)一配備。健全雙向轉診機制，賦予基層醫(yī)防融合服務團隊一定數量的專家號、預約號、預留床位等資源，建立雙向轉診、全專一體、上下聯動的慢性病醫(yī)防融合診療模式。強化分管領導統(tǒng)籌管理，確保在管理上協同配套，在工作落實上協調聯動。

五是建立醫(yī)防融合的績效考核機制和激勵機制。統(tǒng)籌基本公共衛(wèi)生服務資金和基本醫(yī)療保險基金在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構終端的融合使用，以全科醫(yī)生團隊為績效考核單元，細化基層高血壓、糖尿病管理績效考核指標，將體現健康結果和居民滿意度的指標融入考核體系中，賦予全科醫(yī)生團隊負責人對績效分配的權力，綜合考慮工作數量和工作質量，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。探索根據慢性病患者人頭打包的基本醫(yī)療保險基金和基本公共衛(wèi)生資金支付激勵機制，激勵全科醫(yī)生團隊不斷優(yōu)化分工協作，提高服務質量。積極探索慢性病患者自我健康管理獎勵和兌換積分的激勵機制，強化慢性病患者的自我健康管理行為。

4.5 培養(yǎng)“懂醫(yī)療、精預防、能應急、擅管理”的防治結合復合型人才，彌合公共衛(wèi)生和臨床的裂痕

防治結合的發(fā)展使當代醫(yī)學人才培養(yǎng)的重點由單純臨床醫(yī)學向臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學及心理學的多學科結合方向發(fā)展，要求將以往培養(yǎng)公共衛(wèi)生人才或專業(yè)醫(yī)生的目標轉變?yōu)榕囵B(yǎng)兼具疾病控制、保健預防、臨床診療、衛(wèi)生管理和應急能力的復合型專業(yè)人才，做好防治結合的人才保障。

一是轉變醫(yī)學教育模式，加強醫(yī)學生的綜合素質教育，遵循預防為主、防治結合的指導思想，培養(yǎng)其“大衛(wèi)生、大健康”的觀念。同時，讓部分臨床醫(yī)學本科生進入公共衛(wèi)生碩博連讀，培養(yǎng)其成為高端專業(yè)公共衛(wèi)生人才，開展流行病、分子病毒學研究等，并指導醫(yī)療機構和疾控機構的實際工作。

二是充分利用住院（全科）醫(yī)師規(guī)范化培訓、公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓以及繼續(xù)醫(yī)學教育等職業(yè)培訓體系，開展公共衛(wèi)生與臨床技能交叉培訓，提高醫(yī)務人員的慢性病管理、衛(wèi)生應急等公共衛(wèi)生實踐能力。

三是指導基層醫(yī)務人員積極參加《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》培訓，掌握開展慢性病醫(yī)防融合的基本知識和技能，提高與患者溝通的能力，強化慢性病隨訪、生活方式指導等健康管理能力。提高全科醫(yī)生的糖尿病、高血壓等慢性病臨床診療服務能力，加強與公共衛(wèi)生人員分工協作的溝通能力；開展針對基層醫(yī)務人員的傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力的培訓，提高其公共衛(wèi)生事件的預警、報告、監(jiān)測、處置等應急能力。

責任編輯：楊宇軒

審核：王軍

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