正常人的體液容量和組織液容量是相對(duì)恒定的，這種恒定依賴于機(jī)體內(nèi)外液體的交換平衡和血管內(nèi)外液體的交換平衡的完善調(diào)節(jié)。在生理狀態(tài)下，人體的鈉、水的攝入量和排出量處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，從而保持了體液量的相對(duì)恒定。這種平衡的維持是依賴于排泄器官腎臟正常的結(jié)構(gòu)和功能、體內(nèi)液體容量和激素對(duì)滲透壓的調(diào)節(jié)。而血漿和組織液之間不斷進(jìn)行液體交換，使組織液的生成和回流保持動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡受制于以下幾方面因素：①血管有效流體靜壓，它是驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的關(guān)鍵因素，毛細(xì)血管的平均血壓為20mmHg，組織間隙的流體靜壓是-10mmHg，所以血管有效流體靜壓為30mmHg。②促使液體回流入毛細(xì)血管的力量是有效膠體滲透壓，血管內(nèi)膠體滲透壓25mmHg，組織間液的膠體滲透壓為15mmHg，兩者的差值為有效膠體滲透壓，為10mmHg。血管有效流體靜壓減去有效膠體滲透壓為有效濾過(guò)壓。③淋巴回流，正常人每小時(shí)有120ml液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流入血液循環(huán)，并且可以把經(jīng)毛細(xì)血管漏出的蛋白質(zhì)和細(xì)胞代謝產(chǎn)生大分子物質(zhì)帶回血液循環(huán)。

術(shù)中輸注過(guò)多的液體特別是晶體液可以導(dǎo)致組織器官水腫，就其機(jī)制而言，主要在于以下幾個(gè)方面：①正常情況下，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)的水、鈉99％以上被腎小管重吸收，只有約1％從尿中排出。若腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收率保持這個(gè)比例，就不致發(fā)生水、鈉潴留，稱為腎小球-腎小管平衡。但是在術(shù)中，機(jī)體處于創(chuàng)傷、應(yīng)激和低血容量狀態(tài)下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管緊張素II生成增加，繼而導(dǎo)致醛固酮和抗利尿激素分泌增加，兩者可以促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉增加，增加水鈉潴留，使過(guò)多的水分留在體內(nèi)，特別是大量輸液時(shí)，更容易發(fā)生這種腎小球-腎小管失衡，使體內(nèi)外液體交換平衡被打破。②輸注液體過(guò)多不可避免的會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管壓增高，由于毛細(xì)血管血壓增高，使得血管有效流體靜壓增加，平均有效濾過(guò)壓增大，使液體從毛細(xì)血管濾出到組織間隙增多，而又阻礙液體回流入毛細(xì)血管，這樣就造成組織液積聚過(guò)多，當(dāng)其超過(guò)淋巴的代償回流時(shí)，就出現(xiàn)組織器官水腫。③晶體液溶質(zhì)分子可自由通過(guò)大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。這些晶體液包括：生理鹽水、乳酸林格液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。如果輸注這些液體，所輸注液體主要分布于細(xì)胞外液，僅約20％的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可直接導(dǎo)致組織水腫。另外，輸注晶體液可以引起血漿膠體滲透壓的降低，組織液生成增多，回流減少，超過(guò)淋巴代償能力，會(huì)導(dǎo)致組織間隙液體積聚過(guò)多，形成組織器官水腫。

除以上液體輸注過(guò)多外，圍術(shù)期還有許多導(dǎo)致組織水腫的因素，如感染和過(guò)敏引起血管通透性改變、毛細(xì)血管滲漏綜合征等，因不是本文內(nèi)容不再贅述。

一旦出現(xiàn)因?yàn)橐后w輸注過(guò)多出現(xiàn)水腫，首先立即控制液體入量甚至停止液體輸注，對(duì)于組織水腫的治療措施，除了輸注蛋白提高膠體滲透壓外，利尿是一個(gè)非常重要的治療手段。圍術(shù)期常用的利尿劑是呋塞米（建尿），呋塞米可與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)Na+運(yùn)載體蛋白呈可逆性結(jié)合，抑制載體蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，從而減少Na＋，CI-的重吸收，降低了腎的稀釋功能。同時(shí)，髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓降低，腎的濃縮功能也降低，結(jié)果產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用，排出大量近于等滲的終尿，使鈉水同時(shí)排出，達(dá)到增加尿量，減輕水腫癥狀的目的。在圍術(shù)期使用呋塞米也有一些事項(xiàng)需要注意。

1.用藥前應(yīng)了解患者血鉀濃度

如果患者已經(jīng)存在低血鉀，則慎用呋塞米，以防出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀，危及生命，如必須應(yīng)用，應(yīng)該在利尿過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)充。但應(yīng)注意，在某些情況下血鉀濃度并不能代表體內(nèi)鉀含量，如酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外而易出現(xiàn)高血鉀癥，酸中毒糾正后血鉀即可下降。

2.圍術(shù)期特殊患者利尿劑的應(yīng)用

一些特殊患者，如老年患者、高血壓患者、合并缺血性腦卒中、冠心病患者等，對(duì)于因?yàn)檠萘孔兓鹧獕旱牟▌?dòng)非常敏感，血壓波動(dòng)安全范圍較窄，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。這類患者使用利尿藥，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸調(diào)整劑量。同時(shí)，要特別注意防止血容量不足，可以監(jiān)測(cè)CVP、SVV等反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，避免出現(xiàn)血容量的不足。

3.強(qiáng)效利尿藥所引起的不良反應(yīng)

劑量過(guò)大或利尿過(guò)度可引起血容量不足、低鈉、低鉀血癥、低氯性堿中毒、低鎂血癥，應(yīng)注意電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。另外也可能會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥和氮質(zhì)血癥，前者主要由利尿后血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是因?yàn)槔蛩幒湍蛩峤?jīng)有機(jī)酸分泌途徑排出時(shí)存在相互競(jìng)爭(zhēng)，長(zhǎng)期、大量用藥時(shí)多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，須慎用于痛風(fēng)病人。腎衰患者應(yīng)用大量呋塞米，可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性或永久性耳聾。

4.與其他藥物相互作用

當(dāng)呋塞米與其他藥物合用時(shí)，也容易產(chǎn)生相互作用而出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，在選擇與呋塞米同時(shí)使用的藥物時(shí)，應(yīng)加以注意。以下圍術(shù)期呋塞米與一些常用藥物相互作用而產(chǎn)生的不良反應(yīng)：與氨基糖苷類、兩性霉素、頭孢菌素如頭孢噻酚、頭孢噻啶和頭孢乙腈等抗生素合用，會(huì)增加對(duì)腎和耳的毒性。與氯丙嗪、吩噻嗪類藥物合用，能降低動(dòng)脈對(duì)升壓藥物如去甲腎上腺素的反應(yīng)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和休克。與抗組胺藥物合用時(shí)，耳毒性會(huì)增加，容易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈。腎上腺素、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及雌激素，能降低呋塞米的利尿作用，并能增加電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥的發(fā)生率。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，能抑制前列腺素合成，減少腎血流量，可降低呋塞米的利尿作用，對(duì)腎臟的損害機(jī)會(huì)也會(huì)增加。

[情    景]

患者，女性，22歲，41kg。孕1產(chǎn)0引產(chǎn)1，因繼發(fā)不孕1年，發(fā)現(xiàn)右附件包塊8d入院。既往身體健康。查體：體溫36.5℃，心率82次／分，呼吸18次／分，血壓109／82mmHg。婦科檢查：右附件區(qū)包塊5.0cmx4.0cm，活動(dòng)尚可，輕壓痛。盆腔超聲檢查示右卵巢旁4.7cmx3.0cm無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲差，見(jiàn)密集弱點(diǎn)狀回聲及分隔。診斷：繼發(fā)不孕，右卵巢巧克力囊腫。入院第3天于硬膜外麻醉下行腹腔鏡右卵巢巧克力囊腫剝除、盆腔粘連松解、宮腔鏡檢查加雙輸卵管插管術(shù)，歷時(shí)140min，出血80ml。術(shù)中補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉液1000ml、羥乙基淀粉氯化鈉1500ml、0.9％氯化鈉注射液250ml、灌流液2000ml。手術(shù)近2h時(shí)突發(fā)呼吸困難，嗆咳，咳少量粉紅色泡沫痰。心率120～130次／分，血氧飽和度70％～80％，聽(tīng)診雙肺布滿濕啰音。考慮肺水腫，急給予呋塞米20.0mg、毛花苷丙C0.2mg、地塞米松10.0mg入壺，1小時(shí)后病情穩(wěn)定。住院7天痊愈出院。

[提   問(wèn)]

1．為什么該患者會(huì)發(fā)生肺水腫？

2．術(shù)中出現(xiàn)肺水腫的處理措施有哪些？

[情景解析]

1．該患者發(fā)生肺水腫的原因分析：①補(bǔ)液過(guò)量，麻醉手術(shù)過(guò)程中發(fā)生急性肺水腫，多為輸液過(guò)多過(guò)快所致。術(shù)中補(bǔ)液量為圍術(shù)期生理需要量與手術(shù)創(chuàng)傷損失之和，圍術(shù)期生理需要量按每小時(shí)2ml／kg計(jì)算。該病例中體重只有41kg卻在術(shù)中出血量80ml的情況下平均每小時(shí)輸液近1000ml，加上宮腔鏡檢查灌流液2000ml的部分吸收，顯然容量負(fù)荷過(guò)重，輸注液體過(guò)多不可避免的會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管壓增高，由于毛細(xì)血管血壓增高，使得血管有效流體靜壓增加，平均有效濾過(guò)壓增大，當(dāng)其超過(guò)淋巴的代償回流時(shí)，就出現(xiàn)組織器官水腫。這是導(dǎo)致肺水腫的主要原因。②患者術(shù)中機(jī)體處于創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管緊張素II生成增加，繼而導(dǎo)致醛固酮和抗利尿激素分泌增加，兩者可以促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉增加，增加水鈉潴留，使過(guò)多的水分留在體內(nèi)，特別是大量輸液時(shí)，更容易發(fā)生這種腎小球-腎小管失衡，使體內(nèi)外液體交換平衡被打破。

2．術(shù)中出現(xiàn)肺水腫的處理措施：①圍術(shù)期出現(xiàn)肺水腫時(shí)應(yīng)立即控制液體入量甚至停止液體輸注，并且及時(shí)應(yīng)用利尿劑，常用的利尿劑是呋塞米，呋塞米可與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呈可逆性結(jié)合，抑制載體蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，從而減少Na＋，Cl-的重吸收，降低了腎的稀釋功能。同時(shí)，髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓降低，腎的濃縮功能也降低，結(jié)果產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用，排出大量近于等滲的終尿，使鈉水同時(shí)排出，達(dá)到增加尿量，減輕水腫癥狀的目的。②吸氧糾止低氧血癥，必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣，可采用持續(xù)正壓通氣（CPPV）15～25cm H2O或呼氣末正壓通氣（PEEP），一般以5cmH2O開(kāi)始，逐步增加至10cmH2O。吸痰或用75％～95％酒精霧化吸入去除泡沫，保持呼吸道通暢。③增強(qiáng)心肌收縮力，穩(wěn)定循環(huán)：西地蘭0.4～0.8mg，必要時(shí)使用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。④改善毛細(xì)血管通透性：氫化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg。

本文摘自：《圍術(shù)期液體管理核心問(wèn)題解析》      

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