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【智庫觀點】應對老齡化問題的邏輯

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月24日 06:00

一，從老化到老齡化

人類社會的每個個體，都會經歷出生，發(fā)育，成長，成熟，老化，死亡的階段。而在老化到死亡過程中，每個個體先是經過老化，衰弱，廢用等生理機能(Physiological function)和身體功能(body function)變化導致的生物學老化，然后會帶生活能力(Activities of Daily Living)的低下和社會能力(Social ability)的下降的社會學意義的老化。眾多的個體的生物性和社會性老化導致了老化的社會化-社會老齡化(圖-1)。社會老齡化帶來的社會問題一是身體功能下降而退出職場失去勞動報酬后的供養(yǎng)負擔，二是老年人群健康水平下降帶來的醫(yī)療負擔，三是生活能力和社會能力下降的失能失智問題導致的照護負擔。即老齡社會的供養(yǎng)和醫(yī)療以及照護三大負擔(圖-2)。圖-1 從老化到老齡化

這也是近幾十來發(fā)展起來的生物人口學的基礎也是解決老齡化問題的重要理論。傳統(tǒng)的社會學和人口學理論學科體系中沒有包括健康學和衛(wèi)生經濟學等內容，所以在解決現(xiàn)實和深度老齡社會中的老年醫(yī)療照護等核心問題常常會力不從心捉襟見肘。而從老化到老齡化的理論要比用傳統(tǒng)人口學和社會學理論入手解決老齡問題，在底層邏輯和上層框架方面更合理，更貼近老齡社會現(xiàn)實。

二， 從五個老有到六個老有---老齡化問題的歷史共識

1982年，聯(lián)合國在維也納舉辦了第一次老齡問題世界大會，同年3月為參加大會，經國務院批準，我國成立了老齡問題世界大會中國委員會。聯(lián)合國第一次老齡問題世界大會之后，同年10月，老齡問題世界大會中國委員會更名為中國老齡問題全國委員會，隨后全國各普遍建立老齡工作機構，老齡工作逐步開展起來。

2.1 從五個老有到六個老有

1984年8月，全國首次老齡工作會議在北京召開，時任國家副主席王震出席會議，首次提出了“五個老有”（老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所學、老有所為、老有所樂）的老齡工作目標和七項老齡工作主要任務。這五有成為了三十多年來我國應對社會老齡化挑戰(zhàn)的核心政策。進入二十一世紀，伴隨社會深度老齡化，老年失能失智人群越來越多，給個人和家庭以及社會帶來越來愈多的照顧或照護負擔。2016年WHO的《中國老齡化與健康國家評估報告》中的針對失能失智老年的照護問題，首次提出了照護依賴和依賴率的概念，并且側重指出了，老年照護依賴是社會主要的公共衛(wèi)生問題，必須重視滿足失能失智老人的照護依賴的需求，“老有所依”也成為老齡社會必須面對的重大挑戰(zhàn)。1984年提出的”五個老有”的應對社會老齡化挑戰(zhàn)的核心政策也自然要增加“老有所依”一項，即”五個老”有轉變?yōu)椤绷鶄€老有”(圖-1)。所以應對老齡化問題挑戰(zhàn)的從”五個老有”到”六個老有”，既反映了當代老齡社會面臨的現(xiàn)實問題，也是個逐漸形成的歷史性共識。

圖-2 從”五個老有”到”六個老有”

2.1 “六個老有”的社會屬性

盡管應對老齡化問題挑戰(zhàn)的核心政策從”五個老有”發(fā)展到”六個老有”，但是這六個老有在我國現(xiàn)有和在相當一段期間的經濟發(fā)展水平條件下，同時參照日本，歐美等先行國家經驗可以得知，老齡社會的”六個老有”的每個”老有”的權重是不同的。其中，老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)以及老有所依這三項是作為老齡社會的兜底性社會保障(雪中送碳)，而老有所為和老有所學以及老有所樂這三項則屬于一般性社會需求，如有則是錦上添花。屬于社會保障性的政策需要社會保險支付的支撐，屬于一般性社會需求則可由市場化運營和社會支持(圖-3)。

圖-3 六個老有的屬性

三，從”五險一金”到”六險一金”---老齡社會保障

3.1 從”五險一金”到”六險一金”

2016 年7 月，人力資源和社會保障部發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，明確在全國15個地區(qū)探索建立“為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度”。隨后各試點城市在保險的籌資體系建設上也做出不少探索，有的試點城市采取政府補貼方式，比較普遍的是在城鎮(zhèn)職工的社會保險的中增加了長期照護保險或長期護理保險的項目。使得原來的職業(yè)期的”五險一金”(養(yǎng)老，醫(yī)療，工傷，生育，失業(yè)，住房)增加為”六險一金”。但職工退休以后可以享受的就是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險以及照護保險這三大老齡社會保障。其中，醫(yī)療和照護保障應該屬于老年健康保障范疇(圖-4)。

圖-4 老齡社會保障

3.2 老齡社會保障的屬性

老齡社會保障可歸納為老有所養(yǎng)（養(yǎng)老/供養(yǎng)保障）和老有所醫(yī)（醫(yī)療保障）以及老有所依（照護保障）三大老年社會保障制度體系。其中，養(yǎng)老/供養(yǎng)保障主要由養(yǎng)老保險支付現(xiàn)金；醫(yī)療保障由醫(yī)療保險支付服務/實物，照護保障由照護保險支付服務/實物。同時，養(yǎng)老金到退休年齡即可每月領取，如何使用消費由退休者自由支配；醫(yī)療保障使用取決于老人健康狀態(tài)(急性期/康復期等)，就醫(yī)時即時支付服務。照護保障使用需要經過社會評估認定照護需求等級，按月提供服務支付。特別需要說明的是，以老人退休金和儲蓄等為主要支付方的個人消費基本是純市場行為，而以醫(yī)療照護保險為主要支付方的醫(yī)療照護服務市場，按衛(wèi)生經濟學和照護經濟學的觀點是準市場或內部市場行為，在發(fā)達國家絕大多數(shù)的醫(yī)療和照護服務機構是非盈利機構(圖-5)。所以，養(yǎng)老和醫(yī)療以及照護三大保障是有本質區(qū)別的制度體系，不能用"養(yǎng)老"一詞混淆。

圖-5 老齡社會保障屬性

四，健康老齡化---老年健康保障

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2015年的《關于老齡化與健康的全球報告》中，將健康老齡化定義為“發(fā)展和維護老年健康生活所需要的功能和功能發(fā)揮的過程”即健康老齡化就是老年人的功能和功能發(fā)揮。功能是指包含體力和腦力的內在能力，即是‘個體在任何時候都能動用的全部體力和腦力的組合’。功能發(fā)揮是是功能與友好環(huán)境的相關作用，即為‘使個體按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關因素’。

圖-6 健康老齡化

內在能力只是決定老年人能做什么的因素之一。功能發(fā)揮是老年人居住的生活環(huán)境以及老年人與生活環(huán)境的相互關系。對于能力處于任何水平的老年人，能否完成自己認為重要的那些事情，最終要取決于其生活中能提供必需的醫(yī)療照護服務資源和無障礙友好環(huán)境的老年社會保障。所以即使老年人內在能力有限，如果能夠得到抗炎藥物和康復等醫(yī)療服務和輔助器材(如拐杖、輪椅等)等照護服務以及易于出行的交通設施環(huán)境等資源，并且這些服務是可及性(距離/效果/負擔可及)的社會保障。即使身體有殘障，他們仍然能夠去商場購物。這種個體與環(huán)境的結合及其相互關系的功能發(fā)揮，也是在醫(yī)療照護服務資源的支撐下，使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關因素(圖-6)。

五，老齡化問題的誤區(qū)

普通邏輯是研究與概念、判斷、推理等基本思維形式的應用直接相關的思維方法。概念是普通邏輯(概念、判斷、推理)的基礎，也是思維的基本單位。明確概念是判斷與推理的前提和基礎，如果沒有清晰的概念的界定，由此而來的判斷和推理就也就很難保證其正確性。2000年以來，國內有關應對老齡化挑戰(zhàn)出臺的政策層出不窮，其政策用語也五花八門，什么養(yǎng)老產業(yè)/老齡產業(yè)/銀發(fā)產業(yè)，什么醫(yī)養(yǎng)結合/長期護理。這些概念既沒有嚴格定義，也經不起推演，所以造成了在政策落實上破綻百出。因此嚴格定義概念和概念推理的邏輯思維，走出老齡化問題誤區(qū)，在政府決策中顯得格外重要。

5.1 養(yǎng)老就是供養(yǎng)老人

進入21世紀我國與其他發(fā)達國家一樣，快速進入老齡化社會，同樣面臨著老齡化帶來的各種挑戰(zhàn)?！别B(yǎng)老“自然成為街頭巷尾熱議的話題，特別是開放了二胎生育政策，再次勾起了幾代人的”只生一個好，政府來養(yǎng)老“的集體記憶，“養(yǎng)老”一詞從未像其他漢語詞匯那樣，令國人刻骨銘心。因此，“養(yǎng)老”一個作為政府曾經的承諾，必然會作為政府制定社會保障政策的重點內容，也是政府必須做的民生工程。

圖-7 養(yǎng)老就是老有所養(yǎng)的的供養(yǎng)老人

在漢語中“養(yǎng)老”一詞歷來是有明確定義的。何謂“養(yǎng)”？在古文《說文》中有”養(yǎng),供養(yǎng)也”一說，在《荀子·禮論》中有”殳能生之不能養(yǎng)之”的解釋，另外在《韓非子·五蠹》中也有”不食力而養(yǎng)足“。即對不能自食其力者供養(yǎng)起來。所以“養(yǎng)老”就是供養(yǎng)老人，為老人提供生活所需要錢物，即五個老有中的”老有所養(yǎng)”。在現(xiàn)代社會我國與其他發(fā)達國家一樣，都通過建立完善的社會養(yǎng)老金保險體系為供養(yǎng)老人提供保障。不能把“五個老有”都稱為養(yǎng)老(圖-6)。

5.2 醫(yī)養(yǎng)結合是什么

醫(yī)養(yǎng)結合的政策用語最早出現(xiàn)在2013年國務院辦公廳的35號文件《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中。在文件的（六）積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的條款中描述為”推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭。衛(wèi)生管理部門要支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構。醫(yī)療機構要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務，有條件的二級以上綜合醫(yī)院應當開設老年病科，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢病防治和康復護理”。不少官方媒體把”醫(yī)養(yǎng)結合”概括為”養(yǎng)老機構有醫(yī)療，醫(yī)療機構能養(yǎng)老”?！贬t(yī)養(yǎng)結合”中”醫(yī)”概念很明確指的是醫(yī)療服務，但是醫(yī)療服務也是依據(jù)患者的健康狀態(tài)在對應的機構提供相應的服務，醫(yī)療服務和機構也要分急性期，危重期，康復期(恢復期)，生活期，終末期不同類型。在我國的醫(yī)療行政和資源規(guī)劃和布局中，一直有針對包括老人在內的急救患者的急救半徑和反應時間的布局，對非急救患者也要三級醫(yī)療圈的布局，無論老人居家，社區(qū)，養(yǎng)老機構生活，出現(xiàn)醫(yī)療需求都能獲得可及性的服務。 ”醫(yī)養(yǎng)結合”把百姓口頭語的“養(yǎng)老”延伸為政策用語時，并沒有作嚴格的定義和解釋，還沒有把醫(yī)療服務”醫(yī)”的類型區(qū)分清楚，同時又忽視了失能失智老年的照護需求。這些為后續(xù)的政策解讀和實施帶來極大的混亂。在隨后各地政府的具體實施中，政策的解讀也五花八門，如醫(yī)養(yǎng)康結合，醫(yī)養(yǎng)康護結合。在實施的項目上凡是與“養(yǎng)“字相關的都可八仙過海自行定義，如養(yǎng)老地產，養(yǎng)老金融，以房養(yǎng)老等。

2013年推出”醫(yī)養(yǎng)結合”已經約有十年了，無論是媒體的”養(yǎng)老機構有醫(yī)療，醫(yī)療機構能養(yǎng)老”描述，還是政策執(zhí)行過程中所出現(xiàn)的案例，用”服務可及性”的衛(wèi)生經濟學的術語都說明了”醫(yī)養(yǎng)結合”指的是老年健康(醫(yī)療照護)服務的可及性。如果”醫(yī)養(yǎng)結合”政策的制定者有點衛(wèi)生經濟學常識，直接用老年健康服務的可及性表述，就不會發(fā)明這種似是而非的政策用語了。

5.3 Long Term Care是長期照護不是長期護理

1）Long Term Care 翻譯

2000年日本實施了介護保險制度，日本的介護一詞譯自英文Care，因為英文的Nursing在日本一直翻譯為看護在中國則翻譯成護理。因此日文的介護就不能翻譯為護理，只會翻譯成照護或照顧或照料。自然Long Term Care（LTC）最應該翻譯為是長期照護或長期照顧而不是長期護理（參考下英德日中對應表）。

圖-8 Long Term Care 翻譯

2) 護理學體系內沒有長期護理

現(xiàn)代護理學經過長期發(fā)展，已經形成了基于護理模式和服務場所的完整業(yè)務體系。

a.基于護理模式體系：

① 功能制護理(funcitonalnursing): 是以完成各項醫(yī)囑和常規(guī)基礎護理為主要工作內容的集權式的護理工作模式。

② 責任制護理(primarynursing): 是以患者為中心，按評估/計劃/實施/評價的程序化全面連續(xù)護理。

③ 整體化護理(systematicapproach to holistic nursing care):以社會化的患者為中心，以健康問題為導向將護理管理各個環(huán)節(jié)程序化系統(tǒng)化的工作模式。

④ 優(yōu)質護理: 優(yōu)質護理是在實施責任制分工方式基礎上整合基礎護理，為患者提供全面、全程、連續(xù)的整體化護理服務。

b.基于服務場所體系：

① 臨床護理(clinical care) ② 社區(qū)護理（Community /regional care） ③家庭護理(Home Care)

由此而見，在現(xiàn)有的護理學體系內并沒有基于護理時間長短的護理業(yè)務體系，自然沒有所謂的長期護理的說詞(圖-8)。

圖-8 護理模式及分類

3) WHO的長期照護定義

世界衛(wèi)生組（WHO）2000年的世界衛(wèi)生報告《建立老年人長期照護的國際共識》中對長期照護作了定義，即長期照護是由非正式照護提供者(家庭，朋友和/或鄰居)和/或專業(yè)人員(衛(wèi)生，社會和其他)開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立，自主，參與，個人充實和人的尊嚴。臺灣出版的《長期照護》教科書中也有長期照護的定義，如”長期照護是針對身心功能障疑者，在一段長時間內，提供一套包括長期性的療，護理，個人與社會支持的照顧；其目的在促進或維持身體功能，增進獨立自主的正長生活能力(Kane 1987年)”。又如”長期照護是針對功能失能的人提供長時期，正式或非正式的健康及健康相關支持服務，以到達使個案能維持最高獨立性的目標(Evashwick 2005年) ”，因此長期照護是個完整的體系，其核心是支持受照護者享有最大可能的獨立，自主，參與，個人充實和人的尊嚴。雖然長期照護中涵蓋了部份基礎護理和生活護理內容，但是絕對不等同于護理，更是與長期護理風馬牛不相及。

楊金宇初稿(健康界) 2023.02.011

參考資料：2000年WHO《建立老年人長期照護的國際共識》

2016年WHO《中國老齡化與健康國家評估報告》

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