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來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月13日 23:19

國(guó)際 ERAS?協(xié)會(huì)關(guān)于細(xì)胞減滅術(shù) ± 腹腔熱灌注化療的圍手術(shù)期護(hù)理指南——第一部分：術(shù)前及術(shù)中管理

背景

加速康復(fù)外科（ERAS）旨在標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理，從而減少患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及促進(jìn)患者的快速康復(fù)。
高度依從性的使用 ERAS 路徑，已被證明可顯著地減少并發(fā)癥、住院時(shí)間和費(fèi)用。
ERAS 首先在結(jié)腸切除術(shù)中得到了證實(shí)，此后已被應(yīng)用于多種類(lèi)型的消化系統(tǒng)和其他大的外科手術(shù)，證實(shí)具有相似的可重復(fù)性益處，并制定了相關(guān)的指南。
腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）± 腹腔熱灌注化療（HIPEC）已經(jīng)成為了不同亞型的腹膜表面惡性腫瘤（含卵巢癌）的標(biāo)準(zhǔn)治療。這些擴(kuò)大的手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的組織創(chuàng)傷和隨后的炎癥，最終導(dǎo)致潛在的危及生命的副作用。
為指導(dǎo)和規(guī)范 CRS ± HIPEC 的圍手術(shù)期護(hù)理，國(guó)際 ERAS 協(xié)會(huì)于 2020 年 12 月發(fā)布了《腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）± 腹腔熱灌注化療（HIPEC）的圍手術(shù)期護(hù)理指南：加速康復(fù)外科（ERAS?）協(xié)會(huì)建議》。
02

制定過(guò)程

指南制定的核心小組是由 24 名腹膜表面惡性腫瘤外科專(zhuān)家組成的多學(xué)科專(zhuān)家小組，分別代表普通外科（12 名）、婦科（6 名）和麻醉（6 名）領(lǐng)域。專(zhuān)家們系統(tǒng)地回顧和總結(jié)了 72 個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理項(xiàng)目的現(xiàn)有證據(jù)，并進(jìn)行了 GRADE 分級(jí)。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的兩輪 Delphi 流程就建議強(qiáng)度達(dá)成了最終的共識(shí)（支持率 ≥ 50% 或＞70% 分別為弱或強(qiáng)的建議）。
兩輪 Delphi 的反應(yīng)率均為 100%。證據(jù)質(zhì)量分為高 15 項(xiàng)（21%）、中 26 項(xiàng)（36%）、低 29 項(xiàng)（40%）和極低 2 項(xiàng)。有 71/72 項(xiàng)（98.6%）達(dá)成了最終共識(shí)，其中 37 個(gè)項(xiàng)目為強(qiáng)的建議。
該指南共分為兩大部分（表 1），第一部分是術(shù)前及術(shù)中的管理，第二部分為術(shù)后管理及特殊考慮。
03

術(shù)前管理建議

術(shù)前階段管理的考慮包括入院前信息、教育和咨詢，術(shù)前優(yōu)化（飲酒、吸煙和貧血），體育鍛煉 / 康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理（篩查、補(bǔ)充和免疫營(yíng)養(yǎng)），術(shù)前麻醉評(píng)估，術(shù)后惡心嘔吐（PONV），麻醉前用藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食和碳水化合物治療，共九個(gè)方面。具體建議如下：
1）入院前信息、教育和咨詢
在 CRS ± HIPEC 之前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前咨詢，最好是通過(guò)混合型信息教育，以改善生活質(zhì)量、軀體癥狀和心理結(jié)果。
2）術(shù)前優(yōu)化：飲酒、吸煙和貧血
強(qiáng)化的戒酒方案：對(duì)于有大量飲酒風(fēng)險(xiǎn)的 CRS ± HIPEC 患者，應(yīng)在手術(shù)前至少 4 周常規(guī)進(jìn)行強(qiáng)化戒酒計(jì)劃，包括藥物干預(yù) ± 咨詢 ± 面談，以降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)吸煙者的強(qiáng)化行為干預(yù)：對(duì)于接受 CRS ± HIPEC 的吸煙者來(lái)說(shuō)，應(yīng)常規(guī)至少在手術(shù)前 4 周采用與尼古丁替代相關(guān)的強(qiáng)化行為干預(yù)，以降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
術(shù)前貧血篩查和治療：應(yīng)在 CRS ± HIPEC 前至少 4 周常規(guī)進(jìn)行貧血篩查，及時(shí)藥物治療（口服 / 靜脈補(bǔ)鐵、葉酸 / 維生素 B12 替代或促紅細(xì)胞生成素治療），對(duì)嚴(yán)重難治性病例進(jìn)行術(shù)前輸血，以減少心臟事件和死亡率。
3）體育鍛煉 / 康復(fù)
在擬行 CRS ± HIPEC 的患者中，應(yīng)常規(guī)地指明體育鍛煉的康復(fù)計(jì)劃，最好是與其他干預(yù)措施（營(yíng)養(yǎng)或焦慮控制）相結(jié)合。
4）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：篩查、補(bǔ)充（口服、腸內(nèi)、腸外）和免疫營(yíng)養(yǎng)
術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查：對(duì)于 CRS ± HIPEC 患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用有效的營(yíng)養(yǎng)篩查工具和測(cè)定血清白蛋白進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。
營(yíng)養(yǎng) / 蛋白質(zhì)補(bǔ)充：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)（>1.2 g/kg/d）（口服 > 腸內(nèi) > 靜脈注射）至少 5 天，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者最多可補(bǔ)充 14 天。
口服免疫營(yíng)養(yǎng)：CRS ± HIPEC 前 5~7 天口服免疫營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后（感染性）并發(fā)癥。
5）術(shù)前麻醉評(píng)估
心臟風(fēng)險(xiǎn)和功能評(píng)估：CRS ± HIPEC 前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行麻醉檢查，包括心臟風(fēng)險(xiǎn)和功能評(píng)估。
阻塞性睡眠呼吸暫停篩查：CRS ± HIPEC 術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行包括阻塞性睡眠呼吸暫停篩查在內(nèi)的麻醉檢查。
完整的實(shí)驗(yàn)室檢查：CRS ± HIPEC 前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行包括完整的實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、代謝組、腎功能、凝血試驗(yàn)）在內(nèi)的術(shù)前麻醉檢查。
虛弱篩查：CRS ± HIPEC 術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行包括虛弱篩查在內(nèi)的麻醉檢查。
6）術(shù)后惡心嘔吐（PONV）
止吐藥物使用：在 CRS ± HIPEC 候選患者中，應(yīng)常規(guī)聯(lián)合使用至少 2 種止吐藥物（昂丹司瓊、地塞米松、氟哌利多），以預(yù)防 PONV。
全靜脈麻醉：在 CRS ± HIPEC 候選患者中，全靜脈麻醉可作為吸入性麻醉的替代方案，可用于預(yù)防 PONV。
7）麻醉前用藥
術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛包括塞來(lái)昔布 200~400 mg、普瑞巴林 75 mg、曲馬多 100 mg，可減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量、腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間。
術(shù)前使用鎮(zhèn)靜 / 抗焦慮藥：考慮到術(shù)后在早期認(rèn)知恢復(fù)、拔管時(shí)間、出院時(shí)間、進(jìn)食和動(dòng)員等方面的潛在影響，不宜在 CRS ± HIPEC 前使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑 / 抗焦慮藥來(lái)降低焦慮。
8）術(shù)前腸道準(zhǔn)備
對(duì)于可能行結(jié)腸切除的 CRS ± HIPEC 患者：不應(yīng)建議術(shù)前僅行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP），以減少手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率。
對(duì)于可能行直腸切除的 CRS ± HIPEC 患者：術(shù)前可僅行 MBP，以減少手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率。
口服抗菌藥物：在接受 CRS ± HIPEC 的患者中，術(shù)前可以使用伴或不伴 MBP 的口服抗菌藥物，以減少手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率。
9）術(shù)前禁食和碳水化合物治療
術(shù)前短期禁食：CRS ± HIPEC 術(shù)前應(yīng)常規(guī)采用短時(shí)禁食：禁食固體 6 h，禁食液體 2 h。
碳水化合物負(fù)荷：在 CRS ± HIPEC 麻醉誘導(dǎo)前 2 h 的碳水化合物負(fù)荷可減少術(shù)后胰島素抵抗和圍手術(shù)期不適，包括焦慮。
04

術(shù)中管理建議

術(shù)中階段管理的考慮包括：預(yù)防性抗菌藥物和皮膚準(zhǔn)備，標(biāo)準(zhǔn)的麻醉方案，術(shù)中常溫，術(shù)中血糖正常，圍手術(shù)期液體管理，輸血和凝血障礙的治療，腹部和胸部引流，早期拔管，共八個(gè)方面。具體建議如下：
1）預(yù)防性抗菌藥物和皮膚準(zhǔn)備
術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物：CRS ± HIPEC 手術(shù)切皮前 1 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，以防止手術(shù)部位感染，但無(wú)需常規(guī)重復(fù)用藥。
氯己定皮膚準(zhǔn)備：作為聚維酮碘的替代，應(yīng)常規(guī)使用洗必泰 - 乙醇作為皮膚消毒劑，以預(yù)防手術(shù)部位感染。
額外的手術(shù)部位感染預(yù)防措施：可以使用消毒淋浴、剃須和粘性切口布單來(lái)預(yù)防手術(shù)部位感染。
術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物：術(shù)后不宜使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染。
2）標(biāo)準(zhǔn)的麻醉方案
快速序貫插管：快速序貫插管時(shí)的環(huán)狀軟骨加壓可降低接受 CRS ± HIPEC 的患者發(fā)生肺吸入的風(fēng)險(xiǎn)。
硬膜外鎮(zhèn)痛：CRS/HIPEC 術(shù)后應(yīng)常規(guī)采用硬膜外鎮(zhèn)痛（T5～T11，小劑量局麻藥和阿片類(lèi)藥物）≥ 72 h，以達(dá)到止痛、節(jié)約阿片類(lèi)藥物和促進(jìn)腸功能恢復(fù)的目的。
多模式鎮(zhèn)痛：可采用聯(lián)合使用一種或多種藥物（右美托咪啶、硫酸鎂、利多卡因和氯胺酮）的多模式鎮(zhèn)痛。
保護(hù)性機(jī)械通氣：與常規(guī)通氣相比，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用低潮氣量的保護(hù)性機(jī)械通氣，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
心輸出量監(jiān)測(cè)：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行基于微創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥。
使用神經(jīng)肌肉拮抗劑：深部神經(jīng)肌肉阻滯和特定拮抗劑的逆轉(zhuǎn)可改善手術(shù)暴露、減少 OR 時(shí)間、降低患者殘留阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。
3）術(shù)中常溫
體溫過(guò)低的預(yù)防：術(shù)中應(yīng)常規(guī)積極主動(dòng)的防止體溫過(guò)低（<36℃），包括使用加溫裝置，維持環(huán)境溫度 ≥ 21℃，加溫麻醉氣體、靜脈輸液和灌注液。
預(yù)防高熱：應(yīng)通過(guò)積極措施（強(qiáng)制鼓風(fēng)機(jī)、冰袋和環(huán)境設(shè)置）預(yù)防術(shù)中高熱（> 41℃）。
4）術(shù)中血糖正常
應(yīng)常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查和術(shù)中血糖控制（目標(biāo)為 7.8~10 mmol/L），以避免術(shù)中高血糖或低血糖，及減少術(shù)后并發(fā)癥。
5）圍手術(shù)期液體管理
先進(jìn)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體治療和兒茶酚胺：在 CRS ± HIPEC 期間，應(yīng)常規(guī)使用在先進(jìn) / 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療和兒茶酚胺治療，以維持足夠的尿量 > 1 mL/kg/h。
晶體的使用：在 CRS ± HIPEC 期間，可使用晶體替代（液體和蛋白質(zhì)）丟失。
限制術(shù)后液體相關(guān)的體重增加：建議限制術(shù)后液體相關(guān)的體重增加（目標(biāo)為術(shù)后第 3 天 <3.5 kg），以減少發(fā)病率、住院時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間。
6）輸血和凝血障礙的治療
限制性輸血：考慮到發(fā)病率、死亡率和生存期，術(shù)中限制性輸血的血紅蛋白閾值水平應(yīng)常規(guī)定為 8 g/dL，作為一個(gè)不那么嚴(yán)格的參考值。
預(yù)先使用新鮮冰凍血漿（FFP）：作為傳統(tǒng)反應(yīng)策略的一種選擇，在 CRS ± HIPEC 期間使用新鮮冰凍血漿預(yù)防凝血障礙，以減少紅細(xì)胞輸注需求，尚未達(dá)成共識(shí)。
氨甲環(huán)酸（TXA）：氨甲環(huán)酸可以單獨(dú)使用或與冷沉淀聯(lián)合使用，以降低 CRS ± HIPEC 期間出血的風(fēng)險(xiǎn)。
凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）：凝血酶原復(fù)合物濃縮物作為 FFP 的一種選擇，可用于快速逆轉(zhuǎn)維生素 K 拮抗劑的抗凝作用。
7）腹腔和胸腔引流
腹腔引流：CRS ± HIPEC 術(shù)后預(yù)防性腹腔引流可降低胃腸瘺、傷口感染、肺部并發(fā)癥、住院時(shí)間和死亡率。
胸腔引流：CRS ± HIPEC 術(shù)后預(yù)防性胸腔造口術(shù)可降低橫膈腹膜切除術(shù) ± 全層肌肉切除術(shù)后嚴(yán)重胸腔積液或氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。
8）早期拔管
CRS ± HIPEC 術(shù)后無(wú)禁忌癥者應(yīng)常規(guī)早期拔管，以減少肺部并發(fā)癥、ICU 住院時(shí)間和住院天數(shù)。
05

總結(jié)

綜上所述，CRS ± HIPEC 的圍術(shù)期護(hù)理仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，不同中心之間的方案差異甚遠(yuǎn)。本 ERAS 指南代表了一系列關(guān)于實(shí)施 CRS ± HIPEC 的綜合建議。指南的循證建議必將使腹膜表面惡性腫瘤患者圍手術(shù)期管理的演變向前邁出關(guān)鍵的一步。
表 1CRS ± HIPEC 術(shù)前及術(shù)中管理的 ERAS 建議點(diǎn)擊查看大圖圖源：作者提供

參考文獻(xiàn)（上下滑動(dòng)查看）

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排版：張潔

投稿：zhangjie4@dxy.cn

題圖：站酷海洛

編輯：張佳鈺

網(wǎng)址: ERAS http://www.gysdgmq.cn/newsview503530.html