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肥胖患者如何進行液體管理?

來源：泰然健康網時間：2024年11月24日 17:23

肥胖是發(fā)達和發(fā)展中國家都面臨的世界性的健康問題，超重或肥胖已成為當今社會主要的獨立致病因素之一，對人類健康造成極大損害。目前，全球有10%以上的人口面臨肥胖的威脅，據2014年調查顯示，我國成人超重人口數為2億，肥胖人口數為9千多萬，并且近年來呈持續(xù)上升趨勢，肥胖的主要危害在于可以導致不良的健康后果，并且隨著BMI的增加,發(fā)生代謝并發(fā)癥、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等的危險性也增加?；诜逝只颊叩奶厥庑?需充分考慮其病理生理變化，以指導圍術期液體管理。

1 肥胖定義及病理生理改變

1.1肥胖定義

世界衛(wèi)生組織將肥胖定義為“對健康有害的異?；蜻^量的脂肪蓄積”。當脂肪細胞過多的蓄積在腹壁或腹腔內時，稱為中心型肥胖,中心型肥胖患者占所有肥胖人群的5%左右,是多種疾病的危險因素之一。肥胖患者不伴有內分泌系統(tǒng)疾病以及代謝障礙性疾病時，稱為單純型肥胖。

1.2 肥胖分類

體重指數(body mass index,BMI)，為目前國際上常用的衡量肥胖程度的指標之一，其計算公式如下:BMI=體重(kg)/身高(m)。WHO將BMI≥25kg/㎡2定義為超重,BMI≥30kg/㎡2定義為肥胖。我國在2011年發(fā)布的《中國成人肥胖癥防治專家共識》中指出,BMI≥24kg/㎡為超重,BMI≥28kg/m為肥胖(表1)。

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1.3肥胖患者病理生理改變

肥胖患者身體積聚的過多脂肪會對機體的器官功能造成影響，因此深入而全面了解肥胖患者的病理生理變化，是準確評估肥胖患者的容量狀態(tài)做好圍術期液體管理的重要環(huán)節(jié)。

1.3.1呼吸系統(tǒng)

肥胖患者呼吸系統(tǒng)的整體順應性是顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者由于呼吸運動受限常導致功能殘氣量(FRC)、補呼氣量(ERV)及肺總量(TLC)下降且與 BMI呈負相關，其中ERV下降最為明顯，可作為肥胖患者肺功能檢查最敏感指標。

肥胖是發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征的主要危險因素，肥胖患者口腔脂肪組織蓄積引起咽腔變窄，氣道阻力增加造成上呼吸道狹窄，嚴重時可惡化發(fā)展至肥胖性低通氣綜合征(排除高CO:的通氣反應消失、睡眠呼吸暫停、嗜睡以及明顯的困難)，而最嚴重的可能出現(xiàn) Pickwick 綜合征(高CO2、低氧血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥、嗜睡、肺動脈高壓以及雙心室功能衰竭)。

1.3.2 循環(huán)系統(tǒng)

長期肥胖人群中，大約31%存在心臟結構和功能的改變。重度肥胖患者合并有糖尿病、血漿甘油三酯升高、慢性炎癥、高密度脂蛋白降低和促凝狀態(tài)是容易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病的危險因素。

①高血壓:高血壓是肥胖患者最常見的并發(fā)癥。若干流行病學研究資料都指出BMI與高血壓的發(fā)生之間有密切關系;

②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:肥胖患者體內大量脂肪細胞蓄積,機體自身負荷加重，代謝需求增加。心肌梗死的危險性隨著BMI的升高而顯著增加,在BMI從25~29.9kg/m2時,心肌梗死的發(fā)生率較正常體重的人增加一倍。

③心力衰竭:患者經歷幾年重度肥胖后，心臟因為要產生額外的心輸出量來維持過多的脂肪灌注，心力衰竭成為常見的并發(fā)癥。BMI超過理想體重的75%或者 BMI>40kg/m時患者容易發(fā)生心力衰竭，而且多為舒張期心力衰竭。

1.3.3 體液變化

肥胖患者體內大量脂肪細胞蓄積，機體自身負荷加重,代謝需求增加,此時血管床處于擴充狀態(tài)，循環(huán)系統(tǒng)的改變以容量負荷絕對增加為主要特征，且與BMI呈正相關。由于肥胖患者心率無明顯變化，因此，心臟每搏量隨血容量的增加而增加,左心室容積和左室充盈壓增加使Frank Starling曲線左移。隨著時間的推移，左心室壁壓力增加，心室肌細胞排列紊亂代償性偏心性肥厚，繼而心室腔擴大，最終可導致心臟舒縮功能不全或肺動脈高壓。

1.3.4內分泌和代謝系統(tǒng)

①糖尿病;與正常體重患者相比，肥胖患者胰腺中存在大胰島β細胞團,檢測空腹血糖和餐后兩小時血糖與BMI呈線性關系,當BMI>30kg/㎡時糖尿病的發(fā)生率增加30倍,隨著肥胖時間的延長，糖尿病的發(fā)生率顯著增加;

②脂質代謝紊亂:肥胖患者低密度脂蛋白升高，容易進展為動脈粥樣硬化。

1.3.5神經系統(tǒng)

肥胖患者腦卒中的發(fā)生率顯著增加。

2 肥胖患者的液體管理

2.1術前評估與準備

為制定圍術期液體輸注策略需對其呼吸、循環(huán)和內分泌的影響程度進行更為詳盡的術前評估。

2.1.1充分回顧病史

詢間相關各系統(tǒng)病史(如高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征)，活動耐力、是否有體位相關的呼吸困難及食管反流等不適。依據患者禁食水的時間評估液體狀態(tài)，禁食水時間越長，液體缺失越為嚴重。肥胖患者可能同時并存多個器官系統(tǒng)疾病，例如:糖尿病、高血壓、動脈硬化等，詳細了解術前這些疾病自身或服用的治療藥物。

2.1.2心肺功能評估建議

測定不同體位(坐位、仰臥位、垂頭仰臥位)下脈搏血氧飽和度，病態(tài)肥胖及血氧低于92%者進行血氣分析或肺功能檢查，存在肺功能障礙者需會診及決定圍術期的氧療措施。同時存在心血管危險因素的患者應該評估12導心電圖，經胸壁的心臟超聲和胸片由于過多的脂肪堆積在相應器官上而無法提供可以信賴的評估。對于該類患者，經食管多巴酚丁胺誘導的應激心臟超聲可以檢測到心臟承受缺血負荷的能力，需進一步行心臟檢查及心內科會診治療。

2.2圍術期液體管理

容量治療是指通過調節(jié)人體體液總量，尤其是血漿和組織間液等細胞外液來維持體液平衡，保證機體氧供需平衡。由于肥胖患者圍術期組織氧供降低，圍術期合適的液體管理對維持血流動力學的穩(wěn)定有著舉足重輕的意義。

2.2.1液體種類的選擇與用量

肥胖病人圍術期應用何種液體以及液體比例目前尚無統(tǒng)一觀點。原則上補充足夠多的晶體液，可以產生和膠體液同樣有效的保持血管內容量的作用，但需注意快速、大量補充晶體液(>4~5L),容易引起顯著的組織水腫。嚴重的血容量不足時，補充膠體液所起的作用更為迅速和有效。對于肥胖患者多按理想體重補充術前、術中、術后丟失量和每日基本生理需要量。有學者認為，聯(lián)合應用晶膠體液的療效要比僅僅應用二者其中之一有優(yōu)勢。即使基于以上研究，如何選擇晶膠配仍然是圍術期液體管理的難點與重點。肥胖患者圍術期液體種類選擇及補液量要根據患者自身狀況(如肥胖程度，是否合并嚴重心肺疾患)以及手術類別等期具體情況選擇，綜合考慮病人圍術期液體丟失量及基礎需要量和比較不同液體各自的利弊后選擇恰當的液體種類及補液量。

臨床中單靠擴容作為預防低血壓的唯一措施，其效果非常有限。椎管麻醉后的脊神經廣泛阻滯以及全身麻醉誘導后了導致患者的血液重新分布,從而引起了血容量的相對不足，尤其是肥胖患者，所以必須使用血管活性藥物，來維持血流動力學穩(wěn)定。目前使用最廣泛、研究最多的是麻黃堿和去氧腎上腺素，所有升壓藥物共同的關鍵要素是它們的擬交感神經活性的能力。麻黃堿對交感神經系統(tǒng)既有直接作用又有間接作用，可通過a和β受體作用使外周血管收縮，心臟興奮，血壓升高。去氧腎上腺素對交感神經系統(tǒng)幾乎沒有間接作用，直接作用于al受體，收縮外周血管，并通過增加左右心室心搏排血量和前負荷而增加血壓，較去甲腎上腺素弱而持久，在增加血壓的同時刺激壓力感受器而反射性地導致心動過緩。

2.2.2 監(jiān)測手段

既往研究表明病態(tài)肥胖患者隨著BMI的增加，OSA、高血壓、糖尿病、CAD等系統(tǒng)合并癥的發(fā)生率也逐漸增加，因此圍術期風險也隨之提高。為了更精確的對圍術期肥胖患者進行液體管理，可根據患者體重、疾病特征、全身狀態(tài)、血循環(huán)容量等指標，在常規(guī)監(jiān)測基礎上進行有創(chuàng)監(jiān)測,但在對肥胖病人進行中心靜脈穿刺應慎重，因為靜脈穿刺導管留置在肥胖病人比非肥胖病人更容易發(fā)生并發(fā)癥，因缺乏明顯解剖標記、穿刺深度增加易導致穿刺困難，導管位置不正、感染率增加、胸、肺及動脈損傷等并發(fā)癥。同時，肥胖患者因胸腹壓力增加，中心靜脈壓和肺動脈壓的監(jiān)測值常偏高，易導致錯誤地診斷充血性心衰，進行監(jiān)測時需注意排查。對大手術或有嚴重心肺疾病者應考慮用中心靜脈和肺動脈漂浮導管，增加動態(tài)指標如每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)、每搏量增加率(ΔSV)、脈壓變異(PPV)、脈搏灌注指數變異(PVD、心排血量(CO)、左室舒張末期容量(LVEDV)、胸廓內血容量指數(ITBVI)、全心舒張末期容積指數(GEDVD、血管外肺水指數(EVLWI)、肺毛細血管通透指數(PVPI)、全心射血分數指數(GEFI)、心臟功能指數(CFI)、體循環(huán)阻力(SVR)等的監(jiān)測，更好地維持患者圍術期液體平衡。

情景

患者，男性，43歲，身高176cm，體重145kg，因下雪路滑摔傷致右踝骨折，擬于全麻下行切開復位內固定術，合并高血壓病史10年，口服氯沙坦和美托洛爾治療，血壓控制良好。吸煙10年，10支/天,晨起咳白色痰。平時體力鍛煉少。實驗室檢查:Hb165g/L,空腹血糖9.8mmol/L。入室后監(jiān)測血壓、心率、SpO2，麻醉誘導采用丙泊酚、舒芬太尼及愛可松常規(guī)誘導，麻醉維持七氟烷吸入，丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，手術歷時2小時,出血量100ml,術中輸入晶體液2000ml,手術順利,術畢安返病房。

提問

1.肥胖患者行術前液體管理評估的關注點?

2.肥胖患者血容量的絕對值高于體重正?；颊撸g中需要控制液體的入量嗎?

情景解析

1.該患者的BMI= 145/1.76x1.76=46.81，根據肥胖的定義和程度劃分，該患者屬于Ⅲ級病理性肥胖，因此對其術前評估應遵從肥胖患者的麻醉特點來考慮，結合上述對肥胖患者可能對各系統(tǒng)造成的病理生理影響，可以推測該患者已經在循環(huán)、呼吸和內分泌系統(tǒng)上受到影響，表現(xiàn)為高血壓、可能的低通氣綜合征(端坐呼吸、血紅的蛋白和血細胞比容的增高)和糖尿病(空腹血糖的增高)。為更好的進行圍術期液體管理，需對循環(huán)系統(tǒng)功能進行進一步詳盡的檢查，行心臟超聲和/或應激心臟超聲檢查以評估心功能以及心臟承受缺血負荷的能力，若患者存在心臟負荷加重、心功能改變,術中需控制液體輸注量。

2.液體治療的目標是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。全麻狀態(tài)下全身血管擴張，手術過程中失血均可導致循環(huán)血量不足。術中及時正確的補充液體容量是維持組織灌注的關鍵。雖然肥胖患者血容量的絕對值高于體重正常患者，但按體重計算的相對值明顯下降，其相對容量仍然是減少的狀態(tài);肥胖患者由于術前禁食水，以及自身循環(huán)代償能力減弱，在麻醉或手術過程中發(fā)生嚴重低血壓的概率較正常體重患者高;肥胖患者臨床上難于估計液體平衡，而且可能因為手術難度增加而導致失血量的增加，因此，為了循環(huán)穩(wěn)定,保證器官有效灌注，需加強血流動力學監(jiān)測，肥胖患者術中輸液量可能相對較大。

本文摘自：《圍術期液體管理核心問題解析》

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