業(yè)內(nèi)人士告訴北京商報(bào)記者，宸汐健康推出的“百欣關(guān)愛(ài)”MS患者福利項(xiàng)目，疑似近期保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管嚴(yán)查的“藥轉(zhuǎn)?！毙伦兎N。

　　所謂“藥轉(zhuǎn)?！笔莾?nèi)業(yè)的通用說(shuō)法。根據(jù)監(jiān)管此前通報(bào)，個(gè)別險(xiǎn)企用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件。

　　近兩年監(jiān)管持續(xù)糾偏，但“藥轉(zhuǎn)?！辈](méi)有從此銷聲匿跡，而是在蟄伏之后出現(xiàn)了更為隱蔽的變種。近期，金融監(jiān)管總局向各地金融監(jiān)管局和財(cái)險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），要求各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

　　《通知》指出，一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　“團(tuán)體保險(xiǎn)”“承保確定將發(fā)生的醫(yī)藥支出”，可以看出，“百欣關(guān)愛(ài)”項(xiàng)目模式踩中了《通知》中的關(guān)鍵信息或并非巧合。北京劭和明地律師事務(wù)所律師李超認(rèn)為，該項(xiàng)目屬于類“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)。很明顯是承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中同樣認(rèn)為，通常健康保險(xiǎn)承保時(shí)需要有嚴(yán)格的核保，以防止帶病投保。該項(xiàng)目針對(duì)已患病人群，購(gòu)買保險(xiǎn)后可以通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷藥費(fèi)，承保的基本是確定事件，不是風(fēng)險(xiǎn)。因此，其不符合保險(xiǎn)的基本原理，本質(zhì)上還是一種“藥轉(zhuǎn)?！薄?/p>

　　“保險(xiǎn)公司的此項(xiàng)業(yè)務(wù)不符合保險(xiǎn)基本原理，長(zhǎng)期難以持續(xù)，保險(xiǎn)公司可能面臨業(yè)務(wù)虧損，也可能面臨相關(guān)處罰等風(fēng)險(xiǎn)?！焙幽蠞砷嚷蓭熓聞?wù)所主任付建認(rèn)為，這一業(yè)務(wù)模式雖然看似為患者提供了福利，但實(shí)質(zhì)上可能是一種營(yíng)銷手段，保險(xiǎn)公司在此類業(yè)務(wù)中往往并未真正發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障作用。

　　并且，“藥轉(zhuǎn)?！毕碌谋ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，背后大概率是虧損的，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)北京商報(bào)記者算了一筆賬：相關(guān)險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的開(kāi)展，會(huì)導(dǎo)致綜合成本率超過(guò)100%甚至110%，屬于埋下了風(fēng)險(xiǎn)隱患?，F(xiàn)任的保險(xiǎn)公司高管開(kāi)展了這一業(yè)務(wù)，離任后，很容易成為下一任的爛攤子。

　　“福利”背后的算盤

　　“天下攘攘，皆為利往”。市場(chǎng)法則下，企業(yè)唯有實(shí)現(xiàn)盈利方能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　從入組到專屬用藥理賠不需要出一分錢的宸汐健康“百欣關(guān)愛(ài)”項(xiàng)目，背后的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯幾何？

　　“通過(guò)為患者免費(fèi)投保，表面看是通過(guò)保險(xiǎn)支付了患者部分藥費(fèi)，實(shí)質(zhì)依然是通過(guò)補(bǔ)貼方式實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品快速放量?！北本┷亢兔鞯芈蓭熓聞?wù)所律師李超分析表示，即相當(dāng)于是把這一藥品打折了，給了患者一定的折扣或者現(xiàn)金補(bǔ)貼，但直接給現(xiàn)金補(bǔ)貼可能并不合規(guī)，所以就轉(zhuǎn)換了個(gè)方式讓患者去買保險(xiǎn)，然后保險(xiǎn)可以報(bào)銷一部分，隨即在買保險(xiǎn)階段，即支付保費(fèi)環(huán)節(jié)，并不需要患者出錢，讓消費(fèi)者感覺(jué)到有“慈善方”或者是藥廠幫其支付了保費(fèi)。相當(dāng)于通過(guò)這一業(yè)務(wù)邏輯，讓醫(yī)院的醫(yī)生和患者都盡可能更愿意去用這款藥品，帶動(dòng)藥品整體的銷量。

　　有保險(xiǎn)科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)北京商報(bào)記者分析，健康科技公司等相當(dāng)于是操控“傀儡”的一方，相關(guān)業(yè)務(wù)的背后實(shí)際上是他們營(yíng)銷的一種手段和策略，保險(xiǎn)公司在這一過(guò)程中向現(xiàn)金流妥協(xié)，便一拍即合了。這一模式能讓部分患者低價(jià)獲得藥品、藥企增加銷售額、保費(fèi)規(guī)模提升。這無(wú)疑是借助于保險(xiǎn)的手段進(jìn)行了一場(chǎng)“促銷”，并且，這一“促銷”并不符合真正的藥品營(yíng)銷行為，只是借用了保險(xiǎn)的手段而已。

　　對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，如果只顧保費(fèi)規(guī)模，聯(lián)合健康科技公司等開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)，不僅會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司深陷困局，甚至?xí)l(fā)更嚴(yán)重的金融風(fēng)險(xiǎn)。上述保險(xiǎn)科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在這一鏈條中，保險(xiǎn)公司淪為一個(gè)支付補(bǔ)貼的通道，除了虛假的保費(fèi)收入，通過(guò)與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用自己的產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)的或然事件成為必然事件。

　　短視的背后，或是保險(xiǎn)公司的“規(guī)模焦慮”?！俺斜F(tuán)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的合規(guī)管理存在問(wèn)題，開(kāi)展的相關(guān)業(yè)務(wù)不合規(guī)。保險(xiǎn)公司內(nèi)部績(jī)效考核體系也可能存在一定問(wèn)題，過(guò)度追求保費(fèi)收入規(guī)模與增長(zhǎng)，使得實(shí)務(wù)中通過(guò)開(kāi)展這種偽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)增加業(yè)務(wù)規(guī)模?！崩钗闹斜硎?。

　　前車之鑒藥聯(lián)健康

　　如果真如多位業(yè)內(nèi)人士推測(cè)，在“百欣關(guān)愛(ài)”項(xiàng)目中，承?！鞍傩狸P(guān)愛(ài)”項(xiàng)目中團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)企已然違規(guī)。那么，背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩(wěn)坐釣魚(yú)船”。

　　通過(guò)公開(kāi)宣傳信息，宸汐健康將自身定位為“醫(yī)藥險(xiǎn)融合的創(chuàng)新引領(lǐng)者”。如此創(chuàng)新背后，項(xiàng)目如果崩盤，該公司很難完全抽身，藥聯(lián)健康便是前車之鑒。

　　北京商報(bào)記者了解到，藥聯(lián)健康是“藥轉(zhuǎn)?！蹦Ｊ阶钤绲脑囁咧弧！吧瘫６唐诮】惦U(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展方向是成為健康服務(wù)工具和支付工具，只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的健康保險(xiǎn)。”藥聯(lián)健康的高管曾公開(kāi)表示。

　　在2019年至2021年前后，藥聯(lián)健康曾與珠峰財(cái)險(xiǎn)、當(dāng)時(shí)的天安財(cái)險(xiǎn)等多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約，開(kāi)展藥品保險(xiǎn)等領(lǐng)域合作。

　　隨著2022年8月《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》的下發(fā)，一眾保險(xiǎn)公司被要求暫?！八庌D(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)模式。模式運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，藥聯(lián)健康陷入了藥店、險(xiǎn)企兩端的官司“圍攻”，背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產(chǎn)重整。

　　如今，宸汐健康或也涉嫌操作著類似業(yè)務(wù)，甚至在監(jiān)管多次發(fā)文嚴(yán)打保險(xiǎn)公司不符合保險(xiǎn)射幸原理的業(yè)務(wù)情況下，依舊聯(lián)合保險(xiǎn)公司“頂風(fēng)作案”。北京商報(bào)記者通過(guò)宸汐健康旗下“關(guān)愛(ài)付”平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，除了“百欣關(guān)愛(ài)”，宸汐健康運(yùn)營(yíng)的類似項(xiàng)目還有針對(duì)眼底病患者的“瑞享視優(yōu)”項(xiàng)目、針對(duì)遺傳性血管性水腫患者的“澤優(yōu)新生”項(xiàng)目等，數(shù)量超過(guò)5個(gè)。

　　接下來(lái)，在保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)嚴(yán)監(jiān)管的背景下，如果保險(xiǎn)公司“抽身”退出，宸汐健康打的如意算盤自然一眼看到盡頭。

　　“旁門左道”如何歸正

　　當(dāng)違反市場(chǎng)規(guī)律，出現(xiàn)打破基本原則的短視之舉，對(duì)于健康科技公司、承保機(jī)構(gòu)而言，無(wú)異于自斷前程。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，《通知》此次要求財(cái)險(xiǎn)公司開(kāi)展自查工作，肯定會(huì)使保險(xiǎn)公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出，放眼行業(yè)來(lái)看，“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)占據(jù)著一些健康科技公司的主要收入，如果停止會(huì)對(duì)其造成很大影響。

　　“如果停止相關(guān)業(yè)務(wù)，一是需要按前期條款規(guī)定，繼續(xù)提供藥品折扣直到所有患者的‘協(xié)議’截止。二是配合保險(xiǎn)公司下架保險(xiǎn)產(chǎn)品，停止銷售或禁止允許新患者入組?！鄙鲜霰ｋU(xiǎn)科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人如是表示。

　　整體而言，不論是健康科技公司還是保險(xiǎn)公司，應(yīng)注重自身長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，而非貪圖短期保費(fèi)規(guī)模和利益，堅(jiān)決避免類似的“偽創(chuàng)新”，上述保險(xiǎn)科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，需要健康科技公司與保險(xiǎn)公司把控產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與設(shè)計(jì)的科學(xué)底線，建議拓展更多健康相關(guān)可落地的場(chǎng)景，發(fā)揮保險(xiǎn)真正保障的作用，讓更多先進(jìn)且合規(guī)的療法、藥品落地，而不是直接將業(yè)務(wù)延伸到本來(lái)應(yīng)由藥廠直接進(jìn)行銷售的業(yè)務(wù)，造成市場(chǎng)紊亂。

　　8月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中提到，醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，在政策倡導(dǎo)醫(yī)保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下，不論是保險(xiǎn)公司、健康科技公司，還是醫(yī)藥公司，必須坐在一起，探討如何推動(dòng)“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的創(chuàng)新，這一創(chuàng)新應(yīng)把握住更有針對(duì)性、更深層次，更保障性這三大方向，能夠給客戶帶來(lái)更高階層的價(jià)值創(chuàng)新，而不是簡(jiǎn)單的“流通”層面創(chuàng)新。

　　此外，也有業(yè)內(nèi)人士指出，保險(xiǎn)與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的堅(jiān)實(shí)土壤之中，依托保險(xiǎn)精算的嚴(yán)謹(jǐn)性，為用戶提供堅(jiān)實(shí)的保障，而非單純羅列或推銷一系列產(chǎn)品。因此，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)應(yīng)當(dāng)符合保險(xiǎn)原理、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理厘定保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，這是保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新的底線。

　　上述健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜冶硎?，監(jiān)管再度制止類“藥轉(zhuǎn)?！毙袨椋瑢?duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，要把精力放在回歸保險(xiǎn)保障方面上，一定要從保障的角度，去做深度的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，開(kāi)發(fā)符合保險(xiǎn)原理的產(chǎn)品，而不是在市場(chǎng)上通過(guò)一些套用保險(xiǎn)原理的行為去做所謂保障型的產(chǎn)品，因?yàn)檫@一業(yè)務(wù)意味著保險(xiǎn)公司不需要開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)減量工作了。并且，不要浪費(fèi)保險(xiǎn)本身的資源，包括系統(tǒng)資源、人力資源，而是要真正做自己本身的主業(yè)，不能主攻“旁門左道”，不然雖然看上去讓公司的保費(fèi)虛增了，實(shí)際上使得保險(xiǎn)保障淪為了其他行業(yè)如藥企的一種營(yíng)銷手段。

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（文章來(lái)源：北京商報(bào)）

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