加速康復(fù)外科（ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)患者為中心的診療理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式個(gè)體化充分鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)。

ERAS理念在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

疼痛是骨科手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后的重要主訴。術(shù)前疼痛主要來(lái)自急性創(chuàng)傷性疼痛，慢性疼痛如骨關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、癌痛等，其他共病如纖維肌痛等；術(shù)后疼痛來(lái)源包括手術(shù)引起的急性疼痛、慢性疼痛及其他原發(fā)性疼痛。

骨科手術(shù)后慢性疼痛普遍存在，而疼痛管理貫穿骨科ERAS圍術(shù)期全程。術(shù)前管理：控制原有疾病或創(chuàng)傷后疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)疼痛，脊柱疾病造成的頸肩痛、腰痛，癌性疼痛或創(chuàng)傷造成的中、重度疼痛。術(shù)中管理：選擇微創(chuàng)操作減少手術(shù)傷害性刺激和纖溶亢進(jìn)引起的炎癥反應(yīng)，使用藥物阻斷疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。術(shù)后管理：通過(guò)多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛，達(dá)到靜息狀態(tài)下基本無(wú)痛，不影響睡眠，活動(dòng)時(shí)疼痛可耐受，不影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。

疼痛的發(fā)生機(jī)制

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛廣泛存在，可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能紊亂，從而延緩骨科手術(shù)康復(fù)。因此，對(duì)于骨科手術(shù)患者，需要積極評(píng)估和管理潛在的原發(fā)疾病及共病疾病，減少對(duì)術(shù)后疼痛管理及康復(fù)的影響。

肌肉骨科系統(tǒng)慢性疼痛的4個(gè)發(fā)生機(jī)制

（1）炎性反應(yīng)：機(jī)體受到傷害刺激后，局部和全身促炎癥因子水平升高導(dǎo)致外周疼痛感受器敏化，激活初級(jí)傳入神經(jīng)纖維合并異常放電增加導(dǎo)致疼痛。

（2）纖維化：局部損傷引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致纖維化瘢痕形成，瘢痕攣縮牽拉、神經(jīng)組織和痛覺(jué)感受器形成進(jìn)一步損傷造成疼痛惡性循環(huán)。

（3）外周敏化：炎癥或損傷導(dǎo)致組織內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放有傷害性感受器閾值的降低稱為外周敏化。

（4）中樞敏化：脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強(qiáng)可直接導(dǎo)致痛覺(jué)敏感，這種現(xiàn)象稱為中樞敏化。

慢性疼痛的發(fā)生過(guò)程

中樞敏化在疼痛慢性化中發(fā)揮重要作用，因此，慢性疼痛的治療不僅僅要針對(duì)外周炎癥性組織損傷，還要針對(duì)可能發(fā)生的神經(jīng)損傷和中樞敏化進(jìn)行干預(yù)。

三種疼痛機(jī)制

傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和中樞性疼痛是廣泛存在的三種疼痛機(jī)制，而肌肉骨科系統(tǒng)慢性疼痛患者往往同時(shí)存在多種疼痛機(jī)制。中樞敏化是疼痛慢性化的重要機(jī)制，也是神經(jīng)病理性疼痛和中樞性疼痛的重要機(jī)制。纖維肌痛共病在肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛患者中普遍存在，臨床上需要評(píng)估和鑒別疼痛背后的機(jī)制和原因，以便積極干預(yù)。

骨科手術(shù)中疼痛管理要點(diǎn)

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的診斷要點(diǎn)

（1）深挖病史：需特別關(guān)注可促使發(fā)展成慢性疼痛、急性疼痛的特征，仔細(xì)查詢患者病史中可導(dǎo)致慢性疼痛形成的因素。

（2）全面評(píng)估：針對(duì)患者具體情況全面評(píng)估，并根據(jù)臨床場(chǎng)景選擇疼痛評(píng)估工具。必要時(shí)，可進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線檢查、MRI），其他輔助檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度），精神狀態(tài)評(píng)估。

（3）重點(diǎn)突出：重點(diǎn)了解疼痛部位（局限性或廣泛性）、突發(fā)因素、緩解因素等。

（4）注意鑒別：患者可能以某些部位疼痛或不適為主，其他部位癥狀相對(duì)較輕，應(yīng)注意識(shí)別。

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛治療原則

積極治療原發(fā)疾病，病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進(jìn)行，多種方法綜合治療。

根據(jù)疼痛機(jī)制合理制定臨床治療方案

各類藥物臨床特點(diǎn)

其他作用機(jī)制藥物臨床特點(diǎn)

非藥物治療

多模式鎮(zhèn)痛兼顧患者睡眠及情緒問(wèn)題是治療的核心原則，其結(jié)果與ERAS術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛的目標(biāo)一致，術(shù)前積極控制慢性疼痛，減少對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。ERAS術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生之前采取有效的干預(yù)措施，減輕圍術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞敏化，打斷疼痛鏈，提高疼痛閾值，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求和藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

小結(jié)

中國(guó)骨科已進(jìn)入ERAS時(shí)代，其核心在于減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)康復(fù)。疼痛管理是骨科ERAS的核心內(nèi)容之一，貫穿圍術(shù)期全程。肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛廣泛存在，是影響骨科手術(shù)疼痛管理的重要術(shù)前因素，也是骨科術(shù)后疼痛管理不佳的表現(xiàn)之一。實(shí)施骨科ERAS需積極關(guān)注背后可能存在的肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛，肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛往往為混合性疼痛，中樞敏化是其重要機(jī)制，多模式鎮(zhèn)痛兼顧睡眠和情緒問(wèn)題是肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的核心治療原則。

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編輯：Michel.米萱

校對(duì)：Mijohn.米江

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