摘要:目的運用系統(tǒng)文獻綜述法分析飲食環(huán)境對中國居民飲食行為與肥胖的影響。方法在Cochrane Library、PubMed、Web of Science以及中國知網等電子文獻數據庫中利用“飲食環(huán)境”、“飲食行為”、“肥胖”和“中國”等關鍵詞進行組合檢索。結果社區(qū)食物設施的可得性和可達性好，豐富了中國居民的飲食多樣性，增加了卡路里、蛋白質、脂肪和碳水化合物等營養(yǎng)素的攝入，降低了蔬菜和水果等健康食品的攝入，但對肥胖的影響效果尚不一致。學校周邊快餐店數量多會增加學生肥胖的風險，但學校周邊食品店的政策管理規(guī)定可以減少兒童、青少年對含糖飲料、零食和快餐的攝入。結論構建健康飲食環(huán)境是助力中國居民享有健康飲食的保障，但如何構建健康飲食環(huán)境仍需更多證據支持。

Abstract:ObjectiveIn this study, a systematic review was made on scientific evidence regarding the impact of food environment on diet-related behavior and obesity in China.MethodsSearch on related keywords and references were conducted from four electronic databases including the Cochrane Library, PubMed, Web of Science, and CNKI.ResultsData showed that good availability, accessibility of neighborhood food outlets had increased the diversity of food, including the intakes of total calories, protein, fat, and carbohydrate; however, the consumption of healthy foods such as fruit and vegetables was reducing among the Chinese residents. The effects of neighborhood food environment on obesity remained inconclusive. A large number of fast food restaurants around schools might be responsible for the increase of risk on obesity among students. Regulations set on the school vicinity food stalls might reduce the intake of sugary beverages, snacks and fast food among students.ConclusionBuilding a healthy food environment is warranted to nudge the Chinese people towards a healthier diet pattern. However, more evidence is needed to support the evidence in building a healthy food environment.

飲食環(huán)境也被稱為食物環(huán)境，是與食物相關的人造建成環(huán)境，包含超市、快餐店、餐館、便利店、菜市場等基礎設施要素，通常從可得性、可達性、可負擔性、可接受性和可適應性5個維度進行評價[1]。飲食環(huán)境可能直接或者間接通過影響居民的飲食行為（如能量的過多或過少攝入）來影響體重狀況[2]。因而健康的飲食行為也被視為超重和肥胖預防的基本策略[3]。根據社會生態(tài)學模型，個體、環(huán)境和政策等多維度因素均可能影響健康飲食，但相對于個體層面的干預措施，針對飲食環(huán)境的改造更有可能對大范圍人群造成影響，因此探索影響飲食行為的飲食環(huán)境特征，采取相應干預措施構建健康飲食環(huán)境進而塑造健康飲食行為，并預防肥胖顯得尤為重要。

國外關于飲食環(huán)境對飲食行為及肥胖影響的研究起步較早。1997年Egger和Swinburn[4]就提出了“致胖環(huán)境”一詞，指出致胖環(huán)境與居民的肥胖患病率日益普遍有關。近年來該領域的研究在國內外均呈現逐年增多的趨勢，但因地理位置、研究設計以及測量方法等方面的異質性，結果尚無一致定論[1, 5-7]。從地理分布上來看，這些研究多在美國、加拿大等發(fā)達國家開展，調查對象以西方人群為主[5, 8-11]。梳理國內外以中國居民為研究對象的相關研究，更有利于認識和解決我國當前實際問題，不僅可以為未來的研究提供建議，也可以有針對性地構建符合中國情況的飲食環(huán)境。

綜上，本文采用系統(tǒng)文獻綜述的方法，參考已有研究的檢索策略，對我國居民飲食環(huán)境與飲食行為及肥胖的關系進行分析，目的在于全面了解飲食環(huán)境對我國居民飲食行為和肥胖結果的影響，從而為我國健康政策制定者、城市規(guī)劃部門及研究者提供參考。

資料與方法

1.文獻檢索：在“Cochrane Library”、“PubMed”、“Web of Science”和“中國知網”等平臺利用“飲食環(huán)境”、“飲食行為”、“肥胖”和“中國”等關鍵詞進行組合檢索。檢索時間從各數據庫收錄起始日期至2018年11月18日。根據文獻篩選標準對所得文獻進行題目和摘要的初步篩選，找到可能相關的文獻后進行全文評估。先由2名研究者獨立進行文獻題目和摘要的篩選，對模棱兩可的文獻通過閱讀全文評估，確定出可能相關的文章。研究者間的一致性通過Cohen’s kappa系數（k＝0.66）進行評價。2名研究者篩選的不同意見，交由第3名研究者進一步決定，并確定需要精讀全文的文獻。精讀后由2名研究者通過討論共同確定最終納入研究的文獻。最后，對納入文獻進行參考文獻檢索和引文檢索，再按照如上流程進行篩選和評估，確定是否有新的納入文獻，對所有新納入文獻反復進行參考文獻檢索和引文檢索的篩選和評估，直到沒有新的相關文獻納入。

2.文獻篩選標準：

（1）納入標準：①研究設計：所有橫斷面、縱向和干預研究；②研究對象包括居住在中國大陸、中國香港地區(qū)和中國澳門地區(qū)的所有年齡段居民；③自變量包括飲食環(huán)境的可得性（如附近超市或餐館的數量）、可達性（如到達超市或餐館的距離）、可負擔性（如對食物價格的支付能力）、可接受性（如對超市或餐館的態(tài)度和滿意度）和可適應性（如對超市或餐館的營業(yè)時間和支付方式的認可度）5個維度中的任一維度；④因變量包括飲食行為和/或體重狀況（如超重或肥胖），本研究使用的飲食行為包括飲食攝入的內容（如結構、數量和質量）及飲食的地點等；⑤測量任一維度的飲食環(huán)境與任一維度的飲食行為和/或體重狀況變量的關聯性；⑥公開發(fā)表的中英文期刊文章。

（2）排除標準：①結果變量中無飲食行為或體重狀況；②超出鄰里社區(qū)或學校周邊地理范圍的飲食環(huán)境；③在學校內部的飲食環(huán)境；④信件、社論、研究/綜述方案或文獻綜述。

3.數據提?。菏褂脴藴实臄祿崛”砀駨募{入文獻中提取如下信息：第一作者、出版年份、研究現場、樣本特征、統(tǒng)計模型、飲食環(huán)境指標、飲食行為指標、體重狀況指標以及飲食環(huán)境與飲食行為或體重狀況關系的主要結論。

4.研究質量評價：采用美國健康研究院的縱向和橫斷面研究質量評價工具對納入文獻質量進行評價[12]。該評價工具共有14項評價標準，針對每一個標準，回答“是”，則得1分，回答“否”、“不適用”、“無報告”或“不確定”，則得0分。將每個文獻對應的14項標準的得分相加，總分范圍在0~14分。研究質量評價可以幫助評價科學證據的力度，但不能用于確定研究內容。

結果

1.文獻檢索與篩選：從各數據庫檢索得到文獻13 673篇；去除重復文獻后，對13 286篇文獻進行題目和摘要的篩選；排除無關的13 226篇文獻；對剩下的60篇文獻進行全文精讀，最終納入文獻21篇[13-33]。

2.納入文獻的基本特征：21篇納入文獻的基本特征見表 1。大部分調查在中國大陸地區(qū)某一個或多個城市開展。研究對象以兒童、青少年為主（12篇），男女性比例均衡。調查結果多關注體重狀況（10篇），7篇文獻單獨研究了飲食行為，其余4篇文獻同時關注了飲食行為和體重狀況。多數研究采用了橫斷面設計（12篇），9篇文獻采用了縱向追蹤研究設計，其中1篇采用隊列研究設計。研究應用了多種回歸模型，如邏輯回歸、多水平潛在類別模型、貝葉斯分層回歸和泊松回歸模型等，有13篇文獻控制了社會人口學變量（年齡、性別、家庭富裕程度和父母文化程度等）。

表 1 21篇納入文獻的基本特征

如表 2、3所示，飲食環(huán)境的測量多采用調查對象自報或由學校管理人員、學校醫(yī)生、社區(qū)負責人或父母等他人代答的方式（13篇），多關注超市、便利店數量等的可得性，以及居民食物供應場所是否便利等的可達性2個維度。8篇文獻采用客觀工具測量飲食環(huán)境，包括地理信息系統(tǒng)（GIS）、手機使用的全球定位系統(tǒng)，以及武漢地理信息中心和百度地圖。除1篇文獻采用智能手機記錄語音注釋視頻的客觀測量外，飲食行為測量均采用調查對象自報和/或由父母代答的方法，評價指標包括飲食攝入的內容（數量、結構和質量）、頻次和地點等。體重狀況的評價指標包括BMI（5篇）、肥胖（5篇）、超重（2篇）和腰高比/腰臀比（2篇）；除2篇研究是自我報告身高和體重外，其他均采用客觀測量。

表 2 21篇納入文獻中飲食環(huán)境與飲食行為關系

表 3 21篇納入文獻中飲食環(huán)境與體重狀況關系

3.飲食環(huán)境對飲食行為的影響：飲食環(huán)境的某些維度與飲食行為存在關聯，但結論不一致（表 2）。其中，飲食環(huán)境的可得性與飲食行為間的關聯一致性較高。有研究顯示社區(qū)附近食物設施的數量越多，居民的飲食越多樣[13]；5 km內每增加1個鮮活家禽/菜市場，居民每天攝入的能量、蛋白質和脂肪分別增加31.41 Kcal、1.339 g和1.412 g（P＜0.01）[14]；與家附近沒有相應設施的居民相比，家附近有快餐店（OR＝1.10，95%CI：1.04~1.16）和便利店（OR＝1.15，95%CI：1.08~1.23）的居民每天攝入高脂肪食物的量更高，家附近有餐館的居民蔬菜（OR＝0.87，95%CI：0.80~0.94）和水果（OR＝0.83，95%CI：0.76~0.91）的攝入較低[15]；社區(qū)室內餐館的數量與成年人在外就餐的頻率呈正相關，但是戶外食品攤位和快餐店的數量與其在外就餐的頻率無關聯[16]。在飲食環(huán)境的可達性方面：有研究顯示距離食品機構近可能增加低收入人群的大份量食物和快餐消費，降低健康食品的攝入[17]；但是，更多研究表明食物供應場所的遠近與飲食行為不存在關聯，如距便利店的遠近與兒童攝入不健康零食或水果/蔬菜無關[18]；鮮活家禽/菜市場的距離遠近與城市家庭的飲食多樣性無關；另外超市的距離遠近對家庭膳食多樣性的影響有限[19]。

4.飲食環(huán)境對體重狀況的影響：社區(qū)飲食環(huán)境與體重狀況的關系，飲食環(huán)境與肥胖的關聯在不同食物設施、不同性別和不同地區(qū)間可能存在差異（表 3）。關于社區(qū)飲食環(huán)境的可得性，研究顯示居住在便利店密度較高地區(qū)的居民更容易肥胖，但居住在新鮮食品市場密度較高地區(qū)的居民的肥胖風險與對照組相比較低[20]。家附近每增加1家室內餐館，農村男性的BMI可能會增加0.01 kg/m2[21]，家附近戶外食品攤位的數量越多，農村居民的BMI越低[21]；家附近每增加1家快餐店，城市女性的BMI可能會減少0.02 kg/m2[21-22]。關于社區(qū)飲食環(huán)境的可達性，兒童的BMI與靠近中餐館的距離負相關，與距離中餐館近的兒童相比，遠離中餐館的兒童的BMI較低[23]。

另外，針對學校附近的飲食環(huán)境研究表明，與沒有西式快餐店的學生相比，學校附近有西式快餐店的學生的BMI更高[24]。學校周邊快餐店數目多是學生肥胖的危險因素（OR＝1.138，95%CI：1.030~1.258）[25]。中學女生肥胖率與學校周邊快餐店、便利店數量均呈正相關[26]。

5.研究質量評價：納入文獻研究質量評價平均分為8分，最高分為11分（2篇），最低分為5分（2篇）。整體納入文獻報告較為規(guī)范。

討論

飲食環(huán)境與飲食行為和體重狀況存在關聯，但研究結論不一致。盡管飲食環(huán)境的不同維度與飲食行為和體重狀況的關聯在設施類別和不同社會人口學特征群體間存在差異，但改善社區(qū)飲食環(huán)境有望控制不良飲食和降低肥胖風險，未來關于如何構建健康的飲食環(huán)境還需要更多研究支撐。

關于飲食環(huán)境的可得性，研究表明食物設施的可得性高可能豐富中國居民的飲食多樣性[13]，促進卡路里、蛋白質、脂肪及碳水化合物等營養(yǎng)素的攝入[14]，這與國外發(fā)達國家的研究結果一致。McInerney等[34]也發(fā)現快餐店、自助餐廳、外賣餐館、全方位服務餐館、超市、雜貨店、便利店等設施的可得性高可以豐富加拿大成年人的膳食和營養(yǎng)。不過當蛋白質、脂肪和碳水化合物等產能營養(yǎng)素的攝入過多時，則可能帶來肥胖的風險[35]。此外，研究還表明，社區(qū)快餐店和便利店數量的增加可能增加中國居民含糖飲料和高脂肪食物的消費[15]；室內餐館的增加可能降低蔬菜和水果的消費[15]。Longacre等[36]的研究也發(fā)現社區(qū)快餐店的可得性與美國城市居民的快餐消費量有正相關關系。另外隨著食物設施密度增大，居民在外就餐的次數增加，能量的攝入也增加[16]，居民更容易肥胖[20-22]，對于男性來說，效果更為明顯[16]。但也有研究發(fā)現，食物設施數量越多，成年女性的BMI反而會降低[21-22]。這一方面可能是因為食物設施密度大雖然會帶來體重的增加，但是女性采取了一定的行為措施來對抗額外體重的增加；另一方面也可能是因為該研究是基于快餐店的數量而不是快餐店數量的變化，同時可能是由于所選的研究地區(qū)女性體重較低所致[22]。因此，未來還需要進一步研究來了解飲食環(huán)境的可得性對我國居民飲食行為以及體重狀況的影響。

對于兒童、青少年而言，研究發(fā)現，學校區(qū)域西式快餐店的可得性與中國學生的BMI呈正相關[24]。學校周邊快餐店等的可得性越高，學生肥胖的風險越高，尤其是女生[25-26]。不過關于飲食環(huán)境的可得性對肥胖的影響，目前國內外的研究結果尚不一致，Cobb等[11]發(fā)現美國快餐店的可得性與低收入家庭兒童的肥胖呈正相關；但Shier等[37]發(fā)現快餐店和便利店的可得性與美國兒童BMI無關。這可能是因為對兒童、青少年來說，雖然快餐店、便利店或餐館的可得性可以影響他們的飲食選擇和行為，但是因為他們手頭可支配的資金有限，同時也要接受父母對其飲食行為的監(jiān)督和管教，因此建議未來對兒童、青少年人群進行單獨研究，同時也納入父母和家庭環(huán)境因素對兒童、青少年的飲食行為及體重相關結果的影響。

關于飲食環(huán)境的可達性，研究表明距離食品機構較近可能增加我國低收入人群大份量食物和快餐的攝入，減少健康食品的攝入[17]，這與Skidmore等[38]的研究結論一致。另外，本文顯示學校附近食品店有相應的管理政策能降低含糖飲料、零食和快餐的攝入頻率，有助于降低學齡兒童超重、肥胖和中心性肥胖的風險[28]。這一發(fā)現與發(fā)達國家的研究結果相符，共同表明規(guī)范學校和/或學校周圍飲食環(huán)境的政策管理規(guī)定有助于促進健康的飲食行為[39]，減少垃圾食品和含糖飲料的攝入，并防止學齡兒童的超重和肥胖[40]。因此，制定和實施關于學校周邊飲食環(huán)境的相關政策可以作為一項有效的飲食行為和肥胖干預措施，為兒童、青少年營造健康的飲食環(huán)境。

盡管有一些新發(fā)現，且納入文獻擁有相對較大的樣本量，涵蓋了較為廣泛的地理覆蓋范圍，但也存在不足。①研究設計，所有納入文獻均為觀察性研究（即橫斷面或縱向），沒有對照實驗，因此存在混雜偏倚，應謹慎解釋；②研究方法，大多數研究在測量飲食環(huán)境變量和飲食行為變量時采用了主觀測量方法而非客觀測量方法，容易產生回憶偏倚和社會期望偏倚[41]；③研究內容，因納入文獻中沒有發(fā)現有2篇以上的文獻同時對相同的飲食環(huán)境變量和飲食行為變量和/或體重狀況變量進行定量分析，未能進行薈萃分析。

對未來研究的建議：①研究設計上，亟需縱向追蹤研究和實驗性研究。②測量方法上，建議采用客觀測量法測量飲食環(huán)境和飲食行為的相關變量，提高測量精確度。如采用問卷類的主觀測量法，建議采用信效度經過檢驗的量表，并且與客觀測量法相結合進行數據收集，以減少因主觀回憶而產生的偏倚。③研究人群上，因兒童、青少年飲食行為和肥胖的影響因素與成年人有所不同，未來鼓勵將青少年人群與成年人人群分開進行分析研究。④控制變量上，考慮到飲食環(huán)境的復雜性，應仔細評估其他社會經濟狀況特征及鄰里特征，并測試它們與飲食環(huán)境的潛在相互作用。⑤飲食環(huán)境變量上，建議針對不同類型的飲食環(huán)境進行單獨研究，以減少研究結果之間的異質性。⑥環(huán)境因素上，飲食環(huán)境不僅包括物理環(huán)境，還包括社會環(huán)境和政策等因素，目前研究中的飲食環(huán)境多側重于對物理環(huán)境的探討，建議未來增加對社會環(huán)境和政策的研究。⑦僅有4篇文獻關注了飲食環(huán)境與同一人群的飲食行為和體重狀況的關系，且沒有分析三者之間的作用路徑，建議未來增加關于對飲食環(huán)境、飲食行為和體重狀況三者之間關系的探討。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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網址: Food environment and its relation to diet behavior and obesity in China http://www.gysdgmq.cn/newsview757901.html