導語

隨著社會經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展與生活水平的顯著提高，人們的生活方式正在經(jīng)歷前所未有的改變。然而，這一進程伴隨著超重/肥胖問題日趨嚴峻化。肥胖癥是一種由生物、遺傳、社會、心理和環(huán)境等因素相互作用引起的慢性復雜疾病[1]，也是心血管疾病、2 型糖尿?。═2DM）等疾病的獨立危險因素，不僅可能降低患者生活質量，亦可導致死亡風險增高[2]。由此可見，加強體重管理刻不容緩。

近年來，隨著對生理病理學機制的不斷探索以及相關藥物的研發(fā)，研究者們對肥胖癥也有了更為深入的認識。國內外指南紛紛更新，對肥胖癥的診斷標準、分類標準、治療目標和治療路徑有了新的推薦。其中，新型減重藥物司美格魯肽（減重版）（商品名：諾和盈®）已得到國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）獲批上市，用于成人超重或肥胖癥患者的長期體重管理，為肥胖癥的治療帶來了新的選擇。

那么，關于肥胖癥，國內外指南的定義有何差異？應該如何進行診斷？此外，新型減重藥物司美格魯肽（減重版）的獲批上市，對于肥胖癥的臨床管理產生了哪些影響？讓我們從下文中一探究竟。

超越 BMI，國內外肥胖癥指南帶來診斷新標準和治療新目標

肥胖癥是一種由遺傳和環(huán)境因素共同導致的脂肪組織過度積累或分布、功能異常的慢性、進行性、復發(fā)性疾病。隨著大家對肥胖癥越來越多的關注，既往的肥胖定義和診斷標準已不能滿足臨床實踐。體質指數(shù)（BMI）是診斷肥胖癥最常用的指標之一，但其僅考慮了身高和體重的影響，并不能反映局部脂肪分布。不同國家和地區(qū)根據(jù)本地人群的生理特征和疾病風險進行了 BMI 標準的本土化調整，如中國將超過 28 kg/m2 作為中國人群肥胖癥 BMI 的臨界值[2]（表 1）。

表 1 WHO 和我國關于超重/肥胖的 BMI 診斷標準[2]

鑒于此，國內外多部肥胖癥相關指南/共識紛紛在肥胖癥的診斷、分型、治療目標和治療藥物方面做出了更新（表 2～3）。

表 2 肥胖癥診斷和分級的推薦

注：WtHR 腰高比；EASO 歐洲肥胖研究學會

表 3 肥胖癥治療目標的推薦

由此可見，在肥胖癥的診斷方面，盡管國內外指南推薦的具體診斷指標略有差異，但觀念一致，即強調肥胖癥的診斷需要綜合考量脂肪含量和分布；在治療目標的設定方面，強調應進行分層設定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關疾病的風險和程度，分階段的為患者制定個體化的治療方案。

健康獲益全景觀，司美格魯肽（減重版）療效和耐受性證據(jù)鏈充分完整

肥胖癥治療有多種手段，包括行為心理干預、運動干預、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術治療以及中醫(yī)藥治療等[2]。近年來，減重藥物的研發(fā)進展迅速，尤其是以胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）為基礎的新型減重藥物不斷問世，較大的提升了藥物治療的減重效果以及其在減重治療中的地位。其中的代表藥物司美格魯肽作為一類新型長效 GLP-1RA，可通過降低能量攝入、增強飽腹感、減少對高脂肪食物的渴望、減少體脂和增加瘦體重，從而實現(xiàn)體重減輕[2]。

多項循證醫(yī)學研究證據(jù)證實了司美格魯肽（減重版）在肥胖癥治療中不僅可以有效、安全管理體重，還可以帶來額外代謝獲益。

有效管理體重

STEP 系列研究于 2018 年 6 月啟動，是司美格魯肽（減重版）的 III 期臨床試驗，旨在全面評估其在超重/肥胖人群中的療效和安全性，共包含全球 14 項研究，納入超過 2.5 萬例超重/肥胖患者。該系列研究證實，對于不同地區(qū)、不同人種、不同性別、不同年齡以及不同類型的肥胖患者，司美格魯肽（減重版）均可起到較好且穩(wěn)定的減重效果，平均減重幅度達 17%，減重效果可以持續(xù)至少 2 年，且具有良好的安全性和耐受性[5-11]。

STEP 1 研究結果顯示，對于不合并 T2DM 的超重或肥胖患者，治療 68 周后，司美格魯肽（減重版）組平均體重較基線減輕約 14.9%，而安慰劑組僅為 2.4%[5]。

STEP 2 研究結果顯示，對于合并有 T2DM 的超重或肥胖患者，司美格魯肽（減重版）治療 68 周可使體重減輕 9.6%，安慰劑組為 3.4%[6]。

STEP 3 研究結果顯示，在強化生活方式干預的基礎上，司美格魯肽（減重版）可進一步提高減重療效。治療 68 周后，司美格魯肽（減重版）組平均體重較基線減輕約 16.0%，而安慰劑組為 5.7%[7]。

STEP 4 研究結果顯示，在整個試驗期間受試者持續(xù)使用司美格魯肽（減重版），平均減重達 17.4%，而安慰劑組為 5.0%[8]。

STEP 5 研究為期 108 周，長期隨訪結果顯示，司美格魯肽（減重版）組體重減輕優(yōu)于安慰劑組（15.2% vs 2.6%）；且隨訪 2 年，患者體重初期表現(xiàn)為逐漸下降，后期可維持穩(wěn)定不回升[9]。

STEP 6 研究以東亞人為觀察對象，結果顯示，司美格魯肽（減重版）可使受試者體重減輕 15% 以上[10]。

STEP 7 研究以中國人為研究對象，結果顯示，司美格魯肽（減重版）組體重減輕顯著優(yōu)于安慰劑組（12.1% vs 3.6%，P < 0.0001）[11]。

額外代謝獲益

STEP 1-7 系列研究顯示，在生活方式干預的基礎上，司美格魯肽（減重版）能有效管理體重并帶來額外的代謝益處，如改善血糖、脂質代謝和炎癥指標等[8,10-12]。

STEP 1～3 研究匯總分析發(fā)現(xiàn)，司美格魯肽（減重版）組在第 68 周顯著降低了 C 反應蛋白（CRP）水平（P < 0.05）[12]。

STEP 4 研究結果顯示，相較于安慰劑組，司美格魯肽（減重版）組可顯著減小腰圍（P < 0.001），降低收縮壓（P < 0.001），提高身體功能評分（P < 0.001）[8]。

STEP 6 研究結果顯示，治療 68 周，司美格魯肽（減重版）組腹部內臟脂肪面積和腰圍顯著下降；收縮壓降低約 11 mmHg，CRP 水平降低 58%，纖溶酶原激活物抑制劑 1 水平降低 32%[10]。

STEP 7 研究結果顯示，相較于安慰劑組，司美格魯肽（減重版）組腰圍顯著下降（P < 0.0001）；糖化血紅蛋白（HbA1c）降低 0.8%，總膽固醇降低 5.2%，甘油三酯降低 28%[11]。

不止于肥胖，司美格魯肽（減重版）可以實現(xiàn)「異病同治」

需要注意的是，肥胖對患者的影響遠遠超出了體型改變。肥胖人群常面臨一系列慢性并發(fā)癥，不僅影響患者生活質量，還會增加醫(yī)療費用，縮短預期壽命。數(shù)據(jù)顯示，中國超重患者中 70.8% 合并 ≥ 1 種并發(fā)癥，肥胖患者中 89.3% 合并 ≥ 1 種并發(fā)癥[13]；且肥胖程度越高，多種復雜并發(fā)癥的發(fā)生風險也越高[2]。

目前，肥胖癥常見的并發(fā)癥包括：糖耐量受損、T2DM、高血壓、血脂異常、代謝功能障礙相關脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、多囊卵巢綜合征（PCOS）、不孕不育、高尿酸血癥、慢性腎臟?。–KD）、情緒障礙等[2]。《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南（2024 版）》強調，針對伴有合并疾病的肥胖成人，減重藥物的選擇應充分考慮這些疾病的影響[3]。

大量研究表明，司美格魯肽（減重版）對肥胖相關合并癥的患者具有多重獲益。STEP 系列研究表明，司美格魯肽（減重版）能夠兼顧減重、降糖、降壓、降脂等[5-12]。此外，

一項研究顯示，接受治療 24 周后，司美格魯肽（減重版）組患者的尿白蛋白與肌酐比率（UACR）與安慰劑組相比，降低 52.1%（P < 0.0001）。提示司美格魯肽（減重版）在未患有 T2DM 的肥胖 CKD 患者中，可顯著降低患者蛋白尿水平，并改善腎功能[14]。

一項薈萃分析顯示，GLP-1RA 可減輕肥胖 PCOS 患者的體重、睪酮水平并改善排卵。與二甲雙胍相比，GLP-1RA 可以在更大程度上改善 PCOS 相關的月經(jīng)稀發(fā)、肥胖等癥狀[2]。目前，司美格魯肽（減重版）對于 PCOS 的治療相關研究已經(jīng)進入 ΙΙΙ 期，其對 PCOS 的病理生理作用及其臨床價值還在不斷的發(fā)現(xiàn)和探索中。

基于上述循證證據(jù)，《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南（2024 版）》推薦司美格魯肽（減重版）用于糖耐量受損、T2DM、高血壓、血脂異常、代謝功能障礙相關脂肪性肝病、CKD 等合并癥的治療中（表 4）[3]。

表 4 常見肥胖相關合并癥用藥建議

綜上來看，繼肥胖癥之后，司美格魯肽（減重版）在其他相關疾病治療中的潛在價值仍在進一步被挖掘中，其未來可期。

小結

隨著研究者們對肥胖癥的深入認識，既往單純以 BMI 作為肥胖癥的診斷標準已無法滿足臨床實踐，因此國內外指南相繼對肥胖癥的定義、診斷標準做出更新，并對肥胖癥的治療目標提出了更高的要求。近年來，減重藥物的研發(fā)進展迅速，其中 GLP-1RA 類藥物如司美格魯肽（減重版）能有效控制體重，兼顧降糖、降壓、降脂，帶來多重獲益，從而提高患者生活質量和改善預后。近期，其減肥適應癥也在中國獲批，為國內超重/肥胖患者的管理提供了有力的武器，開啟了中國肥胖癥治療的新篇章。

注：不同劑量的司美格魯肽注射液用于不同的適應證，本材料所提及的司美格魯肽（減重版）注射液的適應證均為適用于長期體重管理治療的 GLP-1RA 周制劑。其具體適應證為：適用于在控制飲食和增加體力活動的基礎上對成人患者的長期體重管理，初始體重指數(shù)（BMI）符合以下條件：≥ 30 kg/m2（肥胖），或 ≥ 27 kg/m2 至 < 30 kg/m2（超重）且存在至少一種體重相關合并癥，例如高血糖、高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停或心血管疾病等。

專家點評

李強 教授

主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學博士、博士生導師、博士后導師

? 深圳大學總醫(yī)院藥物/醫(yī)療器械臨床試驗倫理委員會主任委員、內科與診斷學教研室主任、內分泌代謝病科主任。

? 擔任全國規(guī)劃教材：本科生《內科學》（第 8～10 版）、八年制《內科學》（第 3～4 版）、研究生《內分泌內科學》（第 2 版）、住院醫(yī)師《內科學內分泌科分冊》等 12 部教材編委或副主編。

? 主筆專家共識或指南 3 部，參加指南或專家共識 24 部，其中 3 部為英文指南。

? 主持完成國家自然科學基金、省部級課題 12 項。

? 黑龍江省首批二級教授，已培養(yǎng)博士后、博士、碩士 116 名。

? 兼任國際轉化醫(yī)學會細胞與基因治療專委會委員、中國老年醫(yī)學學會內分泌代謝分會副會長、中國醫(yī)藥教育協(xié)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員、中華醫(yī)學會內分泌學會第十屆常委、中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝病科醫(yī)師分會第一至第四屆常委等。

? 榮獲南粵優(yōu)秀教師、南粵好醫(yī)生、嶺南名醫(yī)、龍江名醫(yī)等。

當前超重和肥胖的流行趨勢異常嚴峻，這一健康問題已呈全球化態(tài)勢。對肥胖準確的診斷、分型/分類能夠更好地指導臨床評估和治療。然而肥胖癥的傳統(tǒng)診斷主要依賴 BMI，這種診斷方式無法對肥胖病因、并發(fā)癥、代謝等進行全面評價，故可能無法識別出「真正肥胖」的個體。因此，臨床亟需不單單依賴 BMI 即可定義肥胖代謝分類的新標準。

在此背景下，國內外相關指南在肥胖癥診斷標準方面做出更新，《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南（2024 版）》中提出要綜合評估脂肪分布、內臟脂肪蓄積、炎性脂肪、內分泌代謝的改變以及并發(fā)癥情況。而 EASO 中提出的 WtHR，亦強調了內臟脂肪可以更完整、更準確地反映脂肪沉積的部位。可見，國內外指南均強調了評估內臟脂肪、炎性脂肪以及脂肪分布的重要價值。

近年來，新型減重藥物的問世進一步為超重和肥胖人群帶來了新的治療選擇，其中司美格魯肽（減重版）是全球首個且目前唯一（截止至 2024 年 11 月 27 日）獲批用于體重管理且有健康獲益的 GLP-1RA 周制劑。大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示，司美格魯肽（減重版）具有良好的獲益-風險特征。在體重獲益方面，司美格魯肽（減重版）能夠實現(xiàn)平均 17%（16.8 kg）的體重降幅；在多重健康獲益方面，司美格魯肽（減重版）可以顯著減少患者腰圍、減少內臟脂肪、降低收縮壓、改善血脂等心臟代謝風險因素；在安全性方面，司美格魯肽（減重版）總體安全性和耐受性良好。

同時，司美格魯肽（減重版）還被證明可以為糖耐量受損、T2DM、高血壓、血脂異常、代謝功能障礙相關脂肪性肝病、CKD 等肥胖合并癥帶來顯著的臨床獲益，提示其在臨床中具有廣泛的應用價值和場景。我們相信，隨著司美格魯肽（減重版）減重適應癥在中國的獲批及在臨床的推廣和應用，不僅會為臨床醫(yī)生帶來全新的武器，為超重/肥胖患者的管理帶來多重獲益，更為「健康中國 2030」目標的實現(xiàn)提供了強大助力。

內容策劃：馬騰

內容審核：劉明麗

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