1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

(1)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

(2)科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。 

(3)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。  

3、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。   

4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。      

6、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。      

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

1、病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參加。 

2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。  

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。  

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。  

5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。  

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。  

7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。  

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。  

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。 

10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。  

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

1、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。  

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補(bǔ)充）。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。 

5、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 

6、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓿須經(jīng)兩人核對，補(bǔ)開醫(yī)囑后方可丟棄。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。  

7、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。  

8、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。     

1、特級護(hù)理       

(1)適用對象：

病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護(hù)室患者；各種復(fù)雜及新大型手術(shù)患 者；各種嚴(yán)重?fù)p傷患者。 

(2)護(hù)理要求：  

①設(shè)立專人24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化；

②制訂護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護(hù)理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄單。 

③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。  

④認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。 

⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，適時進(jìn)行健康教育 。 

2、一級護(hù)理       

(1)適用對象：

病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。      

(2)護(hù)理要求：

①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。  

②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時填寫護(hù)理記錄單。

③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。  

④認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。 

3、二級護(hù)理  

(1)適用對象：

病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

(2)護(hù)理要求：  

①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。  

②生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

③生活上給予必要的協(xié)助。  

④按時記錄護(hù)理記錄單，病情變化時及時記錄。 

4、三級護(hù)理

(1)適用對象：

病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。  

(2)護(hù)理要求：  

①每日巡視患者兩次，觀察病情。

②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。  

③ 督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。 

④做好健康教育。

1、護(hù)士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護(hù)士長排班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。 

2、值班護(hù)士必須堅守崗位，嚴(yán)守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機(jī)、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）  

3、按時交接班，提前做好接班前的準(zhǔn)備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。 

4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護(hù)理準(zhǔn)確、及時地完成。 

5、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接；護(hù)理記錄未寫完不交接。  

6、認(rèn)真詳細(xì)對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。  

7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。 

8、交接班的內(nèi)容：     

(1)病室患者的動態(tài)。     

(2)患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。     

(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。

(4)常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。     

(5)環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。  

9、交接班形式：

集體早交班（醫(yī)護(hù)集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15-30分鐘完成。

（一）醫(yī)囑查對制度  

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。      

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。       三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。       

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時)。         

（二）輸血查對制度：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。      

1、三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。  

2、輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。  

3、輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（三）服藥、注射、輸液查對制度      

1、執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。      

2、備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。     

3、藥品備后，要有第二個人核對，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。      

4、易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。      

5、使用毒、麻、限、劇藥品時應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。      

6、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤后方可執(zhí)行，并向病人解釋。

（四）手術(shù)查對制度     

1、六查十二對：     

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。      

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。     

2、手術(shù)取下標(biāo)本應(yīng)及時登記，并查對科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。      

3、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。

（五）供應(yīng)室查對制度  

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。  

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。  

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。 

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。  

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。  

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。  

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。 

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。 

9、及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

1、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。  

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。  

3、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。  

4、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。  

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。  

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。  

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。  

8、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。  

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。

（一）護(hù)理部主任查房  

1、護(hù)理部主任隨時巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。     

2、每兩月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。      

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時修訂護(hù)理計劃。       

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

（二）科護(hù)士長查房  

1、隨時巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。      

2、每月進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。     

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。 

（三）護(hù)士長查房      

1、護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。      

2、每月一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。  

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

（四）參加醫(yī)生查房

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

（一）護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式。

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。  

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。  

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行

（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。  

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。  

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。 

2、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。 

3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。  

4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。 

5、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。      

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。      

3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。     

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。      

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。      

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。   

7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。      

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。       

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。  

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。      

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。      

12、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。     

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

1、科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時上報主管職能部門。  

2、每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。  

3、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴(kuò)大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。  

4、遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。  

5、對意識不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。  

6、加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告，及時處理。 

7、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。  

8、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。  

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內(nèi)不能阻塞消防通路。  

10、無陪病房嚴(yán)格出入病室制度，進(jìn)出病房隨手鎖門。除本科人員、進(jìn)修及實習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征得護(hù)士長的同意。  

11、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。  

12、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。  

13、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。  

2、發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。  

3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護(hù)士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。  

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護(hù)理部。  

5、各科室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報表。 

6、凡實習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。  

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)**與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。  

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。 

9、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施 。

10、在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。  

11、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。  

12、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。  

13、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。  

14、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)或獎勵。

1、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。

2、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。     

3、做好術(shù)前宣教工作：       

(1)向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。       

(2)介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。      

(3)介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。      

4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。      

5、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。

1、病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。  

2、醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。  

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。 

4、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。  

5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病案室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。  

6、患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期不得少于30年。 

7、病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。  

8、標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。

1、目標(biāo)

以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。     

2、適應(yīng)范圍

護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。  

3、要求      

(1)各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度。      

(2)凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論，并有記錄可查。      

(3)全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長提出并確定討論時間，由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。      

(4)急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24小時內(nèi)完成。      

(5)護(hù)理病例討論時，護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，由病區(qū)護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況、已采取的護(hù)理措施、目前存在的問題等，參與護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后，針對病人的情況對已實施的護(hù)理措施加以評價，對需解決的問題用科學(xué)的護(hù)理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗教訓(xùn)等。     

(6)各科室至少每個月進(jìn)行護(hù)理病例討論一次。      

(7)護(hù)理部定期檢查落實情況，檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤。

來源： 中國護(hù)士網(wǎng)

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