又一保險業(yè)新規(guī)出臺。

11月12日，銀保監(jiān)會網(wǎng)站發(fā)布新修訂的《健康保險管理辦法》（下稱《辦法》）?！掇k法》共九章72條，自2019年12月1日起施行。

“從新版管理辦法的主要內(nèi)容來看，其主要是針對過去市場發(fā)展過程中出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行了完善，相比舊版征求意見稿，新版管理辦法主要在產(chǎn)品管理方面、辦法適用范圍以及相關(guān)細(xì)節(jié)方面進(jìn)行了修訂。值得關(guān)注的是，新版《健康保險管理辦法》，將健康保險定位為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分?！北姲脖ｋU有關(guān)人士向澎湃新聞表示。

在定義上，《辦法》指出，健康保險是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險。其中，主要包括的險種除了醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險等之外，還首次納入了醫(yī)療意外保險。

此次《辦法》明確，保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件，以此應(yīng)對疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來的醫(yī)療費用上漲，并支持健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長期化方向發(fā)展。

在發(fā)達(dá)保險市場，健康險尤其是醫(yī)療險是保險市場的重中之重。不過，在目前的中國健康保險市場，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不甚合理，重疾險占比過高，醫(yī)療險占比過低。

平安健康險相關(guān)人士向澎湃新聞指出，從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定的局限性，其一次性給付保險金的特征一方面決定其相對醫(yī)療險而言缺乏保障性，另一方面也導(dǎo)致其保費高昂。與之相對的，醫(yī)療保險按實際支出的醫(yī)療費用承擔(dān)保險責(zé)任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康保險險種。

“然而，由于缺乏費率調(diào)整政策的明確支持，保險公司在設(shè)計開發(fā)醫(yī)療保險時，只能開發(fā)一年期或期限非常有限（如六年內(nèi)）的醫(yī)療保險產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級新產(chǎn)品的模式應(yīng)對未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費用高企”，上述人士表示，這一點也是廣大消費者對醫(yī)療保險產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險公司隨意停售保險產(chǎn)品導(dǎo)致其未來無法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此，保險期限和保險費用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。

對于目前市場上備受爭議的基因檢測，《辦法》予以了否定，并在定價、核保條件等方面作出了具體規(guī)定?！掇k法》指出，除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進(jìn)行區(qū)別定價。保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料，也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。

與此同時，保險公司也不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

近幾年來，健康險的增長在各個險種里增速較快，不少保險機構(gòu)也在積極將自身角色定位從疾病發(fā)生后的被動理賠轉(zhuǎn)變到主動健康管理。此次《辦法》也單設(shè)了一章“健康管理服務(wù)與合作”，用較大篇幅明確了健康險的健康管理服務(wù)合作相關(guān)事項。

此次《辦法》將健康管理費用在定價中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%，這對健康險公司而言無疑是個“大禮包”。眾安保險有關(guān)人士表示，上限的提高，體現(xiàn)了監(jiān)管對于健康管理的支持，認(rèn)為健康管理服務(wù)越來越被視為健康險經(jīng)營中不可或缺的一項服務(wù)。今年7月，眾安獲得了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照，未來將探索一條“互聯(lián)網(wǎng)保險+醫(yī)療”的新路，來打通互聯(lián)網(wǎng)保險和醫(yī)療。

上述平安健康險人士也認(rèn)為，這一舉措將鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加重健康保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險，建立健康大生態(tài)環(huán)境。從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動關(guān)注自身健康并通過多種手段提升個體健康水平。從行業(yè)層面，可降低健康險公司賠付風(fēng)險。從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。

其次，這也將鼓勵保險公司提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)、咨詢等醫(yī)療輔助服務(wù)，構(gòu)建完善的醫(yī)療健康服務(wù)體系，進(jìn)一步提升客戶體驗，也能輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門一定程度上緩解就醫(yī)難等社會問題。

在風(fēng)險管理上，《辦法》鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平。對于事實清楚、責(zé)任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核，簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。

銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，今年前三季度，健康保險保費收入5677億元，同比增長31％，占人身保險市場的22％，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。

附健康保險管理辦法

第一章 總 則

第一條 為了促進(jìn)健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，提升人民群眾健康保障水平，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。

本辦法所稱醫(yī)療保險，是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險。

本辦法所稱疾病保險，是指發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。

本辦法所稱失能收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發(fā)護理需要提供保障的保險。

本辦法所稱醫(yī)療意外保險，是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。

第三條 健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進(jìn)健康保險服務(wù)，擴大健康保險覆蓋面，并通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平。

第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。

長期護理保險保險期間不得低于5年。

短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

保證續(xù)保條款，是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續(xù)承保的合同約定。

第五條 醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險，是指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

定額給付型醫(yī)療保險，是指按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用金額。

第六條 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱銀保監(jiān)會）根據(jù)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院授權(quán)，對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進(jìn)行監(jiān)督管理。

第七條 保險公司開展的與健康保險相關(guān)的政策性保險業(yè)務(wù)，除國家政策另有規(guī)定外，參照本辦法執(zhí)行。

保險公司開展不承擔(dān)保險風(fēng)險的委托管理服務(wù)不適用本辦法。

第二章 經(jīng)營管理

第八條 依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。

前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)銀保監(jiān)會批準(zhǔn)，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。

第九條 除健康保險公司外，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險事業(yè)部。健康保險事業(yè)部應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：

（一）建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算制度；

（二）建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；

（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；

（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理與信息披露制度；

（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；

（六）配備具有健康保險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員；

（七）銀保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第十條 保險公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專業(yè)培訓(xùn)。

第十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

第三章 產(chǎn)品管理

第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。

享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計、賠付率等方面應(yīng)當(dāng)遵循相關(guān)政策和監(jiān)管要求。

第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由總精算師按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。

第十四條 醫(yī)療意外保險和長期疾病保險產(chǎn)品可以包含死亡保險責(zé)任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。

醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療意外保險產(chǎn)品不得包含生存保險責(zé)任。

第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

第十六條 保險公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費率銷售短期個人健康保險產(chǎn)品。

第十七條 除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進(jìn)行區(qū)別定價。

第十八條 短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

產(chǎn)品參數(shù)，是指保險產(chǎn)品條款中根據(jù)投保團體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項。

第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案時，提交的申請材料應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由總精算師遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、自身風(fēng)險管理水平和投保團體的風(fēng)險情況計算相應(yīng)的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。

第二十條 保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件。

長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。

第二十一條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。

含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有減少保險責(zé)任和增加責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計算辦法。

第二十二條 保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

第二十三條 保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

第二十四條 保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他費用補償型醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

第二十五條 被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫(yī)療保險保險單的，可以自主決定理賠申請順序。

第二十六條 保險公司可以同投保人約定，以被保險人在指定醫(yī)療機構(gòu)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。

保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

第二十七條 疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品的等待期不得超過180天。

第二十八條 醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當(dāng)傾斜，并以書面形式予以明確。

第二十九條 護理保險產(chǎn)品在保險期間屆滿前給付的生存保險金，應(yīng)當(dāng)以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付條件。

第三十條 鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。

第三十一條 鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平。對于事實清楚、責(zé)任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進(jìn)行審核，簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。

第三十二條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付經(jīng)驗，對產(chǎn)品定價進(jìn)行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。

第三十三條 鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

第三十四條 保險公司開發(fā)的創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合《保險法》和保險基本原理，并按照有關(guān)規(guī)定報銀保監(jiān)會審批或者備案。

第四章 銷售管理

第三十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。

第三十六條 經(jīng)過審批或者備案的健康保險產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。

保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售。

第三十七條 保險公司不得委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員銷售健康保險產(chǎn)品。

第三十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。

保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

第三十九條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內(nèi)容，對下列事項作出明確告知，并由投保人確認(rèn)：

（一）保險責(zé)任；

（二）保險責(zé)任的減輕或者免除；

（三）保險責(zé)任等待期；

（四）保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；

（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；

（六）理賠程序以及理賠文件要求；

（七）組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；

（八）銀保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。

第四十條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。

投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

第四十一條 保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險或者其他費用補償型醫(yī)療保險的情況，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人說明未如實告知的法律后果，并做好相關(guān)記錄。

保險公司不得誘導(dǎo)投保人為同一被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

第四十二條 保險公司銷售醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療機構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

保險公司調(diào)整約定醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)及時通知投保人或者被保險人。

第四十三條 保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加險的保險期限不得小于主險保險期限。

第四十四條 保險公司銷售長期個人健康保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。

保險公司在回訪中發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人有依法解除保險合同的權(quán)利。

第四十五條 保險公司承保團體健康保險，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關(guān)權(quán)益。

第四十六條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，并按照銀保監(jiān)會有關(guān)團體保險退保的規(guī)定將退保金通過銀行轉(zhuǎn)賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。

第五章 準(zhǔn)備金評估

第四十七條 經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)當(dāng)按照本辦法有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準(zhǔn)備金評估報告。

第四十八條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。

保險公司總精算師不能確認(rèn)估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

第四十九條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。

保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計值。

保險公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。

保險公司總精算師判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照不低于該會計年度實際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。

第五十條 對于短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

短期健康保險提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，可以采用下列方法之一：

（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎(chǔ)計提）；

（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎(chǔ)計提）；

（三）根據(jù)風(fēng)險分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。

第五十一條 短期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：

（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；

（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評估日假設(shè)所有保單退保時的退保金額。

未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費不足準(zhǔn)備金，用于彌補未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項中較大者之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責(zé)任準(zhǔn)備金為業(yè)務(wù)相關(guān)報告責(zé)任準(zhǔn)備金，財務(wù)報告責(zé)任準(zhǔn)備金、償付能力報告責(zé)任準(zhǔn)備金的計提按照財政部和銀保監(jiān)會的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十三條 長期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計提辦法應(yīng)當(dāng)按照銀保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照再保前、再保后分別向銀保監(jiān)會報告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。

第六章 健康管理服務(wù)與合作

第五十五條 保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。

第五十六條 保險公司開展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。

第五十七條 健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險費的20%。

超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格。

第五十八條 保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。

保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)政策文件規(guī)定，監(jiān)督被保險人醫(yī)療行為的真實性和合法性，加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理。

第五十九條 保險公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風(fēng)險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。

第六十條 保險公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系第三方的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱，促進(jìn)解決醫(yī)患矛盾糾紛。

第六十一條 保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。

第六十二條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，依據(jù)服務(wù)范圍和服務(wù)對象與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

第七章 再保險管理

第六十三條 保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守《保險法》和銀保監(jiān)會有關(guān)再保險業(yè)務(wù)管理的規(guī)定。

第六十四條 保險公司分支機構(gòu)不得辦理健康保險再保險分入業(yè)務(wù)，再保險公司分支機構(gòu)除外。

第八章 法律責(zé)任

第六十五條 保險公司及其分支機構(gòu)違反本辦法，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依照法律、行政法規(guī)進(jìn)行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)責(zé)令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第六十六條 保險公司從業(yè)人員、保險公司分支機構(gòu)從業(yè)人員違反本辦法，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依照法律、行政法規(guī)進(jìn)行處罰；法律、行政法規(guī)沒有規(guī)定的，由銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)責(zé)令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第九章 附 則

第六十七條 相互保險組織經(jīng)營健康保險適用本辦法。

第六十八條 保險中介機構(gòu)及其從業(yè)人員銷售健康保險產(chǎn)品適用本辦法。

第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險產(chǎn)品的,應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)監(jiān)管部門的規(guī)定。

第七十條 本辦法施行前原中國保險監(jiān)督管理委員會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十一條 本辦法由銀保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第七十二條 本辦法自2019年12月1日起施行。原中國保險監(jiān)督管理委員會2006年8月7日發(fā)布的《健康保險管理辦法》（保監(jiān)會令2006 年第8號）同時廢止。

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