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跟隨臨床醫(yī)生的思路來“斷案”

踏實(shí)分步診治是通往明確診斷的唯一道路。

大家好，今天給大家介紹的這則病例，醫(yī)者的診斷思路不可謂不細(xì)密，抽絲剝繭最終查明病因。

話不多說，一起來看吧！

消瘦的身體，奇怪的隆起

日常婦科門診，一如既往的門庭若市。

熙熙攘攘的人群中，一位消瘦的女子格外引人注意。

這是一位身材干癟的中老年婦女，瘦的有點(diǎn)不正常，眉頭緊緊皺著，時不時就站起來看一下醫(yī)院叫號的屏幕，似乎特別焦急。

令人奇怪的是，她已經(jīng)如此瘦弱，腹部卻還隆起一塊，使她整體看起來很不協(xié)調(diào)。

看起來約莫50多，這個年齡一般來說已經(jīng)絕經(jīng)了，而且臉上的神情也不像是懷孕，倒像是遇到什么詭異的事情。

究竟發(fā)生了什么？

病例初探，資料一覽

她的名字叫張靜（化名），51歲，已絕經(jīng)。

一向健康的她最近體重暴減10斤，與之相反的是，肚子卻大得飛快。

這下可把平時熱愛靈異小說的她給嚇壞了，總覺得自己肚子里懷了個吸食她精氣的怪胎，最后在家人的建議下，惴惴不安地來到了醫(yī)院。

病史：既往體健，個人史無特殊，生育史：1-0-1-1，順產(chǎn)，否認(rèn)異常妊娠史。家族史無異常。

主要表現(xiàn)：腹脹感明顯伴納差，時感乏力，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，偶有便秘，無便血，無肉眼血尿。

婦科檢查：平躺后發(fā)現(xiàn)，腹部微微隆起，腹盆腔內(nèi)的腫物上緣可達(dá)臍平，子宮、附件區(qū)已無法正常觸診。

Q

從以上資料來看，考慮什么?。?/strong>

思路分析：

從患者的主訴、體征和臨床表現(xiàn)來看，惡性腫瘤的可能性不可忽視。 手術(shù)探查結(jié)合病理明確性質(zhì)是外科醫(yī)生最常用的診治思路，并且可以指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步治療方案。

但是有罕見病例報(bào)道，妊娠如足月女性因陰道流血就診，竟是滿子宮的葡萄胎！此時草率的手術(shù)探查可能就欲速則不達(dá)。

術(shù)前病史結(jié)合輔助檢查的綜合判斷舉足輕重。

立即預(yù)約了增強(qiáng)CT檢查。

影像表現(xiàn)

腹盆腔巨大占位

腹盆腔內(nèi)見巨大混雜密度影，形態(tài)欠規(guī)則，最大截面約91×206mm，增強(qiáng)后病灶內(nèi)實(shí)性成分可見強(qiáng)化，囊性成分未見強(qiáng)化。后腹膜未見明顯腫大淋巴結(jié)，盆腔內(nèi)見少許積液。提示：腹盆腔內(nèi)巨大占位。

圖1：CT圖像表現(xiàn)

Q

下一步應(yīng)該怎么辦？

思路分析：

如此巨大的腹盆腔占位，不管來源和良惡性如何，都需要收住入院。

本病例影像表現(xiàn)特點(diǎn)，葡萄胎不考慮。然而由于腫物在術(shù)前來源并不明確，即使婦科來源，若不排除惡性腫瘤，腫瘤侵犯周圍組織，手術(shù)探查風(fēng)險(xiǎn)亦較高。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎辨清腫物的邊界及與周圍組織的解剖位置關(guān)系，逐步分離探查。

排除禁忌，手術(shù)探查

患者入院后查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎脂功能、性激素未見明顯異常，查腫瘤指標(biāo)：

AFP：7.50ng/ml，CEA：1.44ng/ml，CA199：7.50 U/ml，CA125：72.40 U/ml（升高），CA153:8.90 U/ml，HE4：24pmol/L。

經(jīng)多學(xué)科討論后，排除手術(shù)禁忌，全麻下行剖腹探查：

術(shù)中見盆腔內(nèi)少許淡血性腹水，抽取后行細(xì)胞學(xué)檢查，腹盆腔見巨大腫物，探查來源于子宮體底部，與部分大網(wǎng)膜及腸管致密粘連，大網(wǎng)膜表面見散在病灶，肝、脾、膈肌表面光滑。

遂行全子宮及雙附件切除術(shù)，腫物切面呈多葉狀魚肉樣，切面部分實(shí)性，部分囊性，呈膠凍樣，囊內(nèi)見暗紅色或灰黃色液體，見出血壞死。

術(shù)中冰凍快速：梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞輕-中度異型，不除外惡性病變，待常規(guī)石蠟和免疫組化進(jìn)一步明確。

術(shù)中同時行大網(wǎng)膜病灶切除術(shù)。

圖2：術(shù)中所見（上下滑動以查看全部）

病理明確，真相大白

經(jīng)HE染色及免疫組織化學(xué)檢測，IHC：CD10（灶區(qū)+），Vimetin（+），ER（2+），PR（0），S-100（-），SMA（部分+），WT1（-），CD34（灶區(qū)+）,Caldesmon（-），Des（+），Ki-67（1%+），CD117（-），Dog-1（-）。雙側(cè)附件未見特異性病變。腹水檢查未查見異常細(xì)胞。

圖3：HE

圖4：Desmin

圖5：SMA

Q

讀到這里，想必你的診斷也出來了吧！那就長按下方二維碼或者點(diǎn)擊文末閱讀原文鏈接看看自己的答案是否正確吧~

責(zé)任編輯：林零

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