健康扶貧情況調(diào)查問卷記錄員編號(hào)您好！我們是來自--- 學(xué)校-------學(xué)院XxXX。

我們正在做一個(gè)關(guān)于貴村“健康扶貧”情況的調(diào)研，希望您能抽出一點(diǎn)寶貴的時(shí)間填寫以下問卷，感謝！1.基本情況：2.您的性別：男女3.您的年齡：4.您的文化程度：A沒有上過學(xué) B小學(xué) C初中 D高中（含中專）E大學(xué)（大專或以上）一、單選題1.請(qǐng)問您是貧困戶嗎A 是 B否2.請(qǐng)問您是否已經(jīng)建檔立卡A 是 B否3.請(qǐng)問您家現(xiàn)在幾口人A 1-2人B 3-4人C 5-6人D 6人以上4.請(qǐng)問您是否有地方病、職業(yè)病、慢性病或者傳染病A 是 B否5.請(qǐng)問在喜歡高油、高鹽、腌制品嗎A 是 B否6.請(qǐng)問您會(huì)暴飲暴食嗎A 是 B否7.請(qǐng)問您或者您的家人有抽煙、酗酒的習(xí)慣嗎A 是 B否8.請(qǐng)問您會(huì)主動(dòng)參與鍛煉嗎A 是 B否9.如果是，請(qǐng)問您覺得這樣會(huì)帶來不好的后果嗎A 是 B否10.請(qǐng)問您是否存在一些病痛A 是 B否11.請(qǐng)問貴村衛(wèi)生站是否經(jīng)常做對(duì)村民的健康教育，以及疾病預(yù)防嗎？A 是 B否12.請(qǐng)問您覺得貴村衛(wèi)生站的醫(yī)療水平如何、服務(wù)態(tài)度如何A 很好B 一般 C很差13.請(qǐng)問平時(shí)如果說有點(diǎn)小病或者慢性病會(huì)如何解決A 自己去藥店買些藥 B去衛(wèi)生站檢查或者開藥 C去醫(yī)院14.如果需要去醫(yī)院的話，在不考慮金錢的情況下，您會(huì)先愿意去A 衛(wèi)生站B 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院C 縣級(jí)醫(yī)院D 市級(jí)醫(yī)院15.請(qǐng)問您了解村里的大病救助、醫(yī)療保障政策嗎A 很了解 B了解一點(diǎn) C 完全不了解16.請(qǐng)問您知道你們村醫(yī)院的起付線、報(bào)效比例嗎A 知道B 不太清楚C 完全不知道17.請(qǐng)問您是否使用過醫(yī)療救助或者醫(yī)療保險(xiǎn)A 是 B否18.如果有使用過，請(qǐng)問您覺得怎么樣A 保障力度大，且便捷，易操作B基本上解決自己醫(yī)療資金的要求，流程不復(fù)雜C 醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然很大，操作復(fù)雜D 基本上解決自己醫(yī)療資金的要求，但操作復(fù)雜E 醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然很大，但申請(qǐng)流程比之前簡單19.請(qǐng)問您覺得醫(yī)院就醫(yī)的服務(wù)水平如何、流程復(fù)雜嗎，排隊(duì)時(shí)間長嗎？對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意嗎？服務(wù)水平：A 好 B 一般 C 差流程： A 簡便 B一般 C復(fù)雜排隊(duì)時(shí)間： A 短B 長度可以接受C 醫(yī)院就診人數(shù)多，需要等很久滿意度：A很滿意 B一般 C 差，但比以前滿意 D 差20.請(qǐng)問您覺得醫(yī)院存在收費(fèi)虛高、亂開藥、大處方的現(xiàn)象嗎？A存在 B 存在，且自己切身體會(huì)過 C不清楚 D 不存在21.請(qǐng)問一般在求醫(yī)過程的交通、陪護(hù)、食宿等非醫(yī)療性支出是多嗎？支付會(huì)有困難嗎？A 不多，支付輕松B 一般，還可以承擔(dān)C多，但可以承擔(dān)D多，無法承擔(dān)E 多，無法承擔(dān)，導(dǎo)致限制就醫(yī)需求22.請(qǐng)問您認(rèn)為在醫(yī)療方面的開支負(fù)擔(dān)重嗎？（在總開支的占比大嗎？）A 不重B 在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷下，不重C在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷下，仍然很重，但有其他途徑可以承擔(dān)D 在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷下，仍然很重，而且自己無法承擔(dān)23.請(qǐng)問您在平時(shí)會(huì)定期做健康檢查嗎？A 是，三個(gè)月一次B 是，半年一次C 是，一年或者一年以上一次D 否萬分感謝您能抽出寶貴的時(shí)間填寫我們的問卷，祝您家庭美滿，生活愉快！。

相關(guān)知識(shí)

健康扶貧調(diào)查問卷
扶貧表格健康壯況一欄怎么填
扶貧健康情況怎么寫
結(jié)對(duì)幫扶人脫貧質(zhì)量排查登記表.docx
幫扶對(duì)象怎么寫？這份精準(zhǔn)扶貧資料填寫指南助你輕松搞定！!
精準(zhǔn)扶貧健康狀況怎么填
“狠”“韌”“拼” 龍泉驛區(qū)對(duì)口幫扶勇挑扶貧重?fù)?dān)
健康扶貧講座整理版.ppt
重慶市農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)：開展健康扶貧“組團(tuán)式”幫扶
全國健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)—全國健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)app

網(wǎng)址: 健康扶貧幫扶對(duì)象基本情況調(diào)查表 http://www.gysdgmq.cn/newsview1114098.html