【導(dǎo)語】：寧波市職工基本醫(yī)療保險待遇包括參保人員個人賬戶資金劃入與使用、醫(yī)療費支付待遇。醫(yī)療費支付待遇包括：門診治療（含急診）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床、住院期間院外檢查購藥）、門診特殊病種治療、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、大病保險待遇。

　　寧波市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策問答(2023年度版)

　　寧波市職工基本醫(yī)療保險待遇包括參保人員個人賬戶資金劃入與使用、醫(yī)療費支付待遇。醫(yī)療費支付待遇包括：門診治療（含急診，下同）、住院治療（含急診留院觀察、家庭病床、住院期間院外檢查購藥，下同）、門診特殊病種治療、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、大病保險待遇。

　　職工醫(yī)保年度：每年1月1日至12月31日。

　　一、參保繳費

　　（一）職工醫(yī)保參保范圍對象有哪些？

　　寧波市行政區(qū)域范圍內(nèi)的用人單位（包括各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等）及其在職職工（含雇工）和退休人員;領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員、本市戶籍靈活就業(yè)人員；在國家規(guī)定的勞動年齡段內(nèi)，非本市戶籍，持有本市有效居住證滿1年的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，且未在寧波市以外參加基本醫(yī)療保險人員。

　　2020年1月1日起，生育保險與醫(yī)療保險合并實施，參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險，同時辦理兩項保險參保登記。

　　除養(yǎng)老保險參加行業(yè)統(tǒng)籌的單位外，我市參保人員職工醫(yī)保參保關(guān)系所在地與職工養(yǎng)老保險參保關(guān)系所在地應(yīng)保持一致。

　　（二）職工醫(yī)療保險（含生育保險）繳費比例和繳費基數(shù)如何確定？

　　用人單位在職職工2022年度繳費基數(shù)以浙江省全社會單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱省社平）為征繳依據(jù)，根據(jù)上一自然年度本人月平均工資按最高不超過22311元(上年度省社平的300%）、最低不低于3957元核定。失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員以3957元為繳費基數(shù)。

　　生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。

　　職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）的繳費比例和繳費基數(shù)見下表：

　　（三）享受退休人員醫(yī)保待遇時對繳費年限有何規(guī)定？

　　參保人員達到法定退休年齡按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，其醫(yī)療保險累計繳費年限，達到規(guī)定要求后方可享受退休人員基本醫(yī)保待遇。醫(yī)療保險累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構(gòu)成。視同繳費年限指2000年12月31日前的職工養(yǎng)老保險繳費年限（含養(yǎng)老保險視作繳費年限），但不包括2001年1月1日以后繳納和補繳的職工養(yǎng)老保險繳費年限。實際繳費年限指2001年1月1日后的醫(yī)保繳費年限。住院醫(yī)療保險、原過渡期外來務(wù)工人員基本醫(yī)療保險的實際繳費年限按2：1的比例，折算為基本醫(yī)療保險的實際繳費年限；原外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險的實際繳費年限按4：1的比例折算為基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。

　　1.市區(qū)范圍內(nèi)在2021年6月30日前退休的人員，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限應(yīng)滿15年。參保人員退休后辦理醫(yī)療保險人員類別變更手續(xù)時，醫(yī)保繳費年限不滿15年的，應(yīng)補足15年。補繳比例為6.3%，補繳金額不計入個人賬戶。補繳的基數(shù)按退休時執(zhí)行的征繳依據(jù)且不低于本市2007年職工月平均工資并乘以相應(yīng)系數(shù)確定，其中2016年2月前退休的系數(shù)為（13%-4%）/(10%-3.7%),2016年2月（含）至2021年6月期間退休的系數(shù)為（11%-3.7%）/(10%-3.7%)。

　　上述人員一次性補繳有困難的，可以選擇按月延繳至達到規(guī)定年限，延繳的繳費比例為對應(yīng)月份靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費比例，基數(shù)為對應(yīng)月份執(zhí)行的征繳依據(jù)。延繳人員在按月延繳期間享受在職職工醫(yī)療保險待遇，達到規(guī)定年限后，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇。延繳人員在延繳期間有條件補繳的，也可申請中止延繳，基數(shù)按退休時執(zhí)行的征繳依據(jù)且不低于本市2007年職工月平均工資并乘以相應(yīng)系數(shù)確定，按6.3%繳費比例，一次性按規(guī)定補繳余下部分的年限。

　　2.市區(qū)范圍內(nèi)2021年7月1日后退休的人員，享受退休人員醫(yī)保待遇最低繳費年限統(tǒng)一調(diào)整為20年。醫(yī)保繳費年限確定、一次性補繳或延繳等按以下辦法執(zhí)行。

　?。?）繳費年限確定辦法。醫(yī)保繳費年限包括醫(yī)保視同繳費年限、本市實際繳費年限以及外地轉(zhuǎn)入年限。對2021年7月1日前醫(yī)保繳費年限進行系數(shù)調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)系數(shù)=4/3（即：調(diào)整后規(guī)定的最低繳費年限/調(diào)整前規(guī)定的最低繳費年限），按系數(shù)調(diào)節(jié)后確定的繳費月份數(shù)不足1個月部分，按1個月計算。2021年7月1日后在我市新參保的參保人員（含醫(yī)療保險關(guān)系從寧波轉(zhuǎn)出后，2021年7月1日后又重新轉(zhuǎn)入寧波的人員），其外地轉(zhuǎn)入的2021年7月1日之前的繳費年限不采用上述系數(shù)調(diào)整法進行調(diào)整。

　?。?）一次性補繳或延繳辦法。退休時職工醫(yī)保繳費年限累計不足20年的，可選擇一次性補繳不足年限的職工基本醫(yī)療保險費，補繳的繳費比例按6.3%執(zhí)行、基數(shù)按補繳時征繳依據(jù)的90%確定；也可選擇按月延繳至達到規(guī)定年限，延繳的繳費比例為對應(yīng)月份靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費比例，基數(shù)為對應(yīng)月份執(zhí)行的征繳依據(jù)。延繳人員在延繳期間有條件補繳的，也可申請中止延繳，一次性補繳不足年限的職工基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)按辦理補繳時征繳依據(jù)的90%確定，繳費比例為補繳時的繳費比例。

　　3.2021年7月1日至2021年12月31日為銜接期，期間退休的人員采用孰低法，即按新老政策分別計算不足年限部分的一次性補繳金額，確定孰低補繳金額對應(yīng)的政策為補繳辦法。確定按新政策補繳的，補繳的基數(shù)按補繳時征繳依據(jù)的90%乘以系數(shù)（11%-3.7%）/(10%-3.7%)確定，延繳及延繳中止后補繳的辦法按2021年7月1日后退休人員補繳和延繳辦法執(zhí)行；確定按老政策補繳的，一次性補繳、延繳及延繳中止后補繳的辦法按2021年6月30日前退休人員補繳和延繳辦法執(zhí)行。

　　4.職工醫(yī)保參保人員曾在全市各區(qū)（縣、市）參保的，辦理享受基本醫(yī)保退休待遇核定手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險繳費年限的認定及繳費年限不足的補繳計算，按辦理時醫(yī)保參保關(guān)系所在區(qū)（縣、市）的政策執(zhí)行。

　　二、個人賬戶

　　（四）個人賬戶資金如何計入？

　　2023年1月1日，在職人員2023年度的當年賬戶以2022年12月份繳費對應(yīng)的基數(shù)、人員類別及年齡段一次性預(yù)計入12個月，退休人員2023年度的當年賬戶月計入標準為2022年度月計入標準基礎(chǔ)上增加10元，一次性預(yù)計入12個月。

　　醫(yī)保年度內(nèi)新參保或續(xù)保人員當年賬戶在參保當月一次性預(yù)計入，計入的月份數(shù)為參保次月起計算至當年度末的實際月份數(shù)，計入的額度根據(jù)參保月所對應(yīng)的基數(shù)、人員類別及年齡段所確定的計入比例計算。按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費的，個人賬戶資金在清算或當年度末統(tǒng)算時補計。

　　在年度末12月31日進行賬戶預(yù)計入資金統(tǒng)算，年度內(nèi)參保人員當年賬戶根據(jù)每月繳費對應(yīng)的參保類型、繳費基數(shù)、人員類別、年齡段等實際情況按實統(tǒng)算。

　　具體計入比例及金額見下表： 

　　個人賬戶資金的停止計入和恢復(fù)計入：

　　1.停止計入。在職職工在中斷醫(yī)療保險參保關(guān)系時，個人賬戶資金停止計入，扣回中斷醫(yī)療保險參保關(guān)系次月至本年度末的預(yù)計入個人賬戶資金。

　　2.恢復(fù)計入。個人賬戶被停止計入后，用人單位及其在職職工補繳或重新參加基本醫(yī)療保險時，從參保當月重新恢復(fù)計入個人賬戶，計入的月份數(shù)為參保次月起至當年度末的實際月份數(shù)，計入的額度根據(jù)參保月所對應(yīng)的基數(shù)、人員類別及年齡段所確定的計入比例計算。

　?。?strong>五）個人賬戶資金有什么用途？

　　個人賬戶資金分為當年計入賬戶資金和歷年結(jié)余賬戶資金。當年賬戶用于支付年度內(nèi)門診發(fā)生的醫(yī)療費；歷年賬戶除個人支付相關(guān)費用外還可以授權(quán)用于近親屬（指參加我市基本醫(yī)療保險的配偶、子女、父母，下同） 共濟：

　　1.歷年賬戶使用的范圍

　　（1）應(yīng)由個人支付的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費

　　參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保外配處方在我市定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費中,應(yīng)由個人自付的醫(yī)保目錄內(nèi)費用，可由歷年個賬支付。

　?。?）自費醫(yī)療費

　　參保人員因疾病診治需要在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的以下自費醫(yī)療費，可由歷年個賬支付：

　　①有國家編碼的醫(yī)保目錄外西藥中成藥、中藥飲片以及診療目錄按規(guī)定納入歷年個賬支付范圍。

　　由于無國家編碼的診療目錄不能納入省“智慧醫(yī)保”平臺結(jié)算，我市原歷年個賬可支付的健康管理咨詢服務(wù)費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費中個人支付部分、中藥膏方、預(yù)防接種服務(wù)費等自費項目在新系統(tǒng)上線后，歷年個賬資金將不能支付。公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出不得用個人賬戶支付。

　　寧波納入省“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)后，國家擴大免疫規(guī)劃外的預(yù)防性免疫疫苗費用仍可按規(guī)定由歷年個賬支付，疫苗接種服務(wù)費由于沒有相應(yīng)的國家編碼，不能用歷年個賬支付。

　　②基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)超出限定支付范圍或支付限額的自費醫(yī)療費；

　　（3）直接購買部分藥品器械費用

　　參保人員可在本市定點零售藥店直接使用歷年個賬購買必要的常用藥品和“械字號”器械，如血壓計、體溫計、血糖儀、血糖試紙、腰托、頸椎牽引器、家用制氧器（機）、行走輔助器（助行器)等。

　?。?）購買商業(yè)健康保險。①參保人可為本人及父母、配偶、子女購買商業(yè)健康保險“天一甬寧?！?，參保人員本人及家人需為寧波醫(yī)保參保人員，且在集中購買期醫(yī)保待遇正常；②參保人可在指定商業(yè)保險公司網(wǎng)點使用歷年個賬自愿為本人或近親屬購買指定商業(yè)健康保險（指定重大疾病商業(yè)保險、指定住院補充商業(yè)保險），參保人員本人使用歷年個賬購買商業(yè)健康保險后，歷年個賬應(yīng)保留4000元以上余額，其中，為近親屬購買的，應(yīng)通過建立家庭共濟關(guān)系的方式，由被授權(quán)近親屬使用授權(quán)人歷年個賬資金自行購買。

　　2.歷年賬戶家庭共濟

　　參加我市職工基本醫(yī)療保險且歷年賬戶有結(jié)余的參保人員，可將歷年賬戶結(jié)余資金用于支付近親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費個人負擔(dān)部分，實現(xiàn)家庭成員之共濟互助。參保人員可直接與近親屬聯(lián)網(wǎng)授權(quán)綁定，個人賬戶歷年結(jié)余資金可按“一對一”的原則授權(quán)一位或多位近親屬使用，被授權(quán)人（近親屬）僅能被1名授權(quán)人綁定。

　　三、醫(yī)療保險待遇

　　（六）醫(yī)保待遇何時開始享受？

　　1.用人單位（含個體工商戶，下同）職工自用人單位為其辦理參保登記的第二個自然月起由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，其中個人繳費部分由單位依法代扣代繳，參保登記的第二個自然月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或跨統(tǒng)籌區(qū)接續(xù)參保的，其中連續(xù)繳費且當前待遇正常的，接續(xù)參保當月切換新參保身份對應(yīng)待遇；連續(xù)繳費但當前待遇不正常的，接續(xù)參保的第二個自然月切換新參保身份對應(yīng)待遇；中斷三個月（含）內(nèi)的，自接續(xù)參保的第二個自然月起按新參保身份享受待遇，可同時申請中斷補繳，補繳到賬后中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用可申請零星報銷。中斷三個月以上的，自接續(xù)參保的第三個自然月起按新參保身份享受待遇。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在年度內(nèi)以用人單位職工身份參加職工基本醫(yī)療保險的，自接續(xù)參保的當月起按新參保身份享受待遇。

　　參保人員因合同到期、辭職等原因，用人單位為其辦理中斷參保手續(xù)，且當月該參保人未接續(xù)參保的，中斷參保的第二個自然月起不再繳納基本醫(yī)療保險費，并停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　2.靈活就業(yè)人員首次參加我市職工醫(yī)療保險的，自辦理參保登記的第二個自然月起按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，同月到賬次日起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　接續(xù)參保的，其中連續(xù)繳費且當前待遇正常的，接續(xù)參保當月切換新參保身份對應(yīng)待遇；連續(xù)繳費但當前待遇不正常的，自接續(xù)參保的第二個自然月起按新參保身份享受待遇；中斷三個月（含）內(nèi)的，自接續(xù)參保的第二個自然月起按新參保身份享受待遇，可同時申請中斷補繳，補繳到賬后中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用可申請零星報銷；接續(xù)中斷三個月以上的，自接續(xù)參保的第三個自然月起按新參保身份享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在年度內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險的，自接續(xù)參保的次月起按新參保身份享受待遇。

　　靈活就業(yè)人員中斷參保且未按規(guī)定接續(xù)參保的，自第二個自然月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇，同月起不再繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員欠費的，自欠費的第二個自然月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇；欠費在三個月（含）內(nèi)清繳的，待遇自清欠的第二個自然月起恢復(fù)享受，停止享受待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用可申請零星報銷；欠費在三個月以上清繳的，待遇自清欠的第三個自然月起恢復(fù)享受，停止享受待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。靈活就業(yè)人員欠費原則上一年清理一次。

　　※2021年1月1日起職工醫(yī)保參保人員在寧波市區(qū)（指市本級及各區(qū)，除奉化區(qū)外）和奉化區(qū)、各縣（市）之間流動時，在流出地中斷參保后不用再辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)；在流入地重新參保后不用再辦理醫(yī)保關(guān)系接續(xù)手續(xù)（重復(fù)參保人員除外），流動參保前后的醫(yī)保關(guān)系自動接續(xù)（繳費月份自動累計計算），當年度醫(yī)療費及門診自負段、住院起付標準、大病保險起付標準、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)療服務(wù)項目使用等自動累計計算，醫(yī)保繳費未中斷的（包括繳費中斷未超過3個月，補繳到位的），醫(yī)保待遇連續(xù)享受。

　　曾參加寧波市外來務(wù)工人員醫(yī)療保險的我市職工醫(yī)保參保人員，將本人醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到寧波市外時，要求將原外來工醫(yī)保繳費年限補繳為職工基本醫(yī)療保險年限的，根據(jù)申請轉(zhuǎn)移時醫(yī)保關(guān)系所在區(qū)（縣、市）的相應(yīng)補繳政策執(zhí)行，并按醫(yī)保關(guān)系所在區(qū)（縣、市）對應(yīng)標準補計個人賬戶。

　　（七）門診就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？

　　基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保年度內(nèi)門診就醫(yī)每次發(fā)生的醫(yī)療費累計計算，分為3段：個人賬戶段、個人自負段、統(tǒng)籌基金與個人共負段。參保人員先使用當年賬戶；當年賬戶用完后進入自負段，這一段醫(yī)療費完全由個人自付；年度內(nèi)自負累計超過規(guī)定額度后，進入共負段，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)院類別，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：

　　參保人員在救護車上發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支出范圍的院前急救費等醫(yī)療費，按醫(yī)院級別享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。

　　（八）住院就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇？

　　參保人員醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費累計計算，起付線以下部分全部由個人自付；起付線以上的醫(yī)療費由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例分擔(dān)。待遇具體見下表：

　　年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級醫(yī)院標準（不超過1200元）計算一次。

　　自2023年2月起，家庭病床不設(shè)起付線，其他待遇同住院待遇。

　　（九）職工醫(yī)保大病保險待遇怎樣？

　　符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的以下費用納入大病保險待遇（簡稱合規(guī)費用）：住院和門診特殊病種費用中按規(guī)定需由個人自付的費用，含乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項目及材料個人先自付部分、住院起付線部分、住院起付線以上個人按比例自付部分和門診特殊病種個人按比例自付部分。

　　保障水平：一個醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員的大病保險合規(guī)費用（不含特殊藥品）累計后超過大病保險支付起付標準（5000元（含））的部分，由大病保險按下列比例分段支付：5000元（含）至2萬元部分，支付比例為80%；2萬元（含）至50萬元（含）部分，支付比例為90%。

　　（十）哪些疾病屬于門診特殊病種治療項目范圍？

　　門診特殊病種治療項目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）專科治療（這10項精神類特殊病種應(yīng)在有特殊病種治療資格的精神病?？漆t(yī)院、三級醫(yī)療機構(gòu)精神病專科、縣級或行政區(qū)區(qū)級綜合性醫(yī)院的精神病?？凭歪t(yī)）；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療；（9）癲癇治療。

　　參保人員進行特殊病種治療項目門診治療時，個人自付8％，統(tǒng)籌基金支付92%。已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時不設(shè)置起付線，按住院待遇結(jié)算。

　　（十一）到藥店購藥有何規(guī)定？

　　基本醫(yī)療保險參保人員可用個人賬戶資金在定點零售藥店直接購買規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保非處方藥，一天內(nèi)在同一家定點零售藥店購買總額不超過120元。

　　基本醫(yī)療保險參保人員門診（含部分門診特殊病種治療藥品）就醫(yī)后，處方要求外配的，可由醫(yī)院出具外配處方并加蓋外配處方專用章，然后參保人持外配處方到定點藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點醫(yī)院門診待遇一致。處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

　　（十二）醫(yī)療保險基金支付范圍如何規(guī)定？

　　醫(yī)療保險用藥、醫(yī)療服務(wù)項目使用執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項目，部分藥品和項目根據(jù)疾病種類、療程限定使用范圍。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為1%或3%，個別乙類藥品自付比例為5%），再按醫(yī)保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關(guān)藥品的，不超過15天量，出院后尚需進行相關(guān)治療及使用相關(guān)醫(yī)用材料的，不應(yīng)在住院醫(yī)療費中預(yù)先列支。

　　應(yīng)當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費、應(yīng)當由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　（十三）生育和計劃生育醫(yī)療費享受什么樣待遇？

　　參保人員（含機關(guān)事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員）的生育醫(yī)療費（指因生育發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩、終止妊娠及其相關(guān)的醫(yī)療費）、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費（指實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等手術(shù)所發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費），按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診或住院待遇標準享受。

　　四、就醫(yī)管理與醫(yī)療費結(jié)算

　　（十四）參保人員在定點醫(yī)院如何就醫(yī)？費用如何結(jié)算？

　　市區(qū)參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)院門診、住院治療，或在特殊病種指定定點醫(yī)院進行門診特殊病種治療時，應(yīng)主動出示本人的醫(yī)保電子憑證或社?？?。急診住院未及時使用醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ模瑧?yīng)在72小時內(nèi)補辦。參保人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，屬于個人負擔(dān)的由個人用現(xiàn)金支付，屬于醫(yī)保基金支付的由定點醫(yī)院按規(guī)定記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。住院時個人應(yīng)按規(guī)定先預(yù)付一定金額，出院結(jié)算時多退少補。住院醫(yī)療待遇以出院結(jié)算時所在醫(yī)保年度有關(guān)待遇標準及人員類別結(jié)算。

　　醫(yī)療費結(jié)算時個人負擔(dān)的醫(yī)療費包括個人自費、自付2個部分：

　　個人自費是指不列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用及其他費用。

　　    個人自付是指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定需由參保人員個人支付的醫(yī)療費用，包括乙類醫(yī)療費個人按比例先行自付的費用、起付標準內(nèi)由個人自付的費用、進入統(tǒng)籌基金支付后個人按比例自付的費用；基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)超出限定支付范圍或支付限額的醫(yī)療費。

　　（十五）特殊情況下就醫(yī)有關(guān)手續(xù)如何辦理？

　　參保人員因病需進行下列治療的，應(yīng)事先辦理備案手續(xù)。具體見下表：

　　（十六）參保后可以在外地看病嗎？

　　參保人員到外地（寧波市外）就醫(yī)，分以下幾種情況：

　　1.浙江省內(nèi)臨時就醫(yī)：參保人員在浙江省內(nèi)其它城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)臨時就醫(yī)的，無需辦理備案，可直接刷卡就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谖沂嗅t(yī)保待遇基礎(chǔ)上，下浮10個百分點。

　　省內(nèi)異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫(yī)待遇執(zhí)行。

　　2.因病需轉(zhuǎn)浙江省外就醫(yī)：由就醫(yī)的寧波市醫(yī)保指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由定點醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)，為參保人員代辦備案手續(xù)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)可轉(zhuǎn)往浙江省外中國境內(nèi)當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，一次備案有效期為12個月，期間參保人員可多次到轉(zhuǎn)外就醫(yī)地就醫(yī)。若轉(zhuǎn)往醫(yī)院無條件治療，參保人員可轉(zhuǎn)往當?shù)仄渌c醫(yī)院治療，就醫(yī)地區(qū)域范圍指當?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。有效期滿若需繼續(xù)去原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診的，可憑原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)出具的復(fù)診意見，到寧波全大市內(nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)，也可通過手機浙里辦APP辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)。不需重新開轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表。

　　轉(zhuǎn)浙江省外普通門診（住院）發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按以下兩種情況在我市醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上下浮醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。

　　一是跨省異地轉(zhuǎn)診人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，或出院結(jié)算前按規(guī)定申請補辦本次住院備案登記手續(xù)的，基金支付比例下浮10個百分點；

　　二是跨省其他臨時外出就醫(yī)人員或未在出院結(jié)算前辦理備案登記手續(xù)的人員，基金支付下浮20個百分點。

　　跨省異地急診搶救人員，基金支付比例參照本地就醫(yī)待遇執(zhí)行。

　　3.長期異地居住備案手續(xù)辦理：參保人員長期異地居?。?個月以上）的，可以申請辦理異地長期居住人員備案。

　　辦理長期異地居住備案時，參保人員可應(yīng)持社?？ǖ綄幉ㄈ笫袃?nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)（現(xiàn)場填寫《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案表》），也可通過手機浙里辦APP辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)后，可在備案居住地的醫(yī)保定點醫(yī)院范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)。辦理備案時可自行確定備案起效時間（起效時間不早于備案時間），起效后可享受異地定點就醫(yī)待遇。長期異地居住備案起效后3個月內(nèi)不可撤銷。有效期滿后，參保人員由異地返回時，可持《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案回執(zhí)單》、社保卡到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地定點就醫(yī)備案撤銷手續(xù)，也可通過手機浙里辦APP辦理備案撤銷。

　　參保人員辦理異地長期居住人員備案的，就醫(yī)地區(qū)域范圍為當?shù)氐丶壥械膮^(qū)域范圍，上海、北京、天津、重慶、海南、西藏為直轄市的區(qū)域范圍或省域范圍。

　　※參加寧波市職工醫(yī)保的在職職工因病回省外原籍地住院就醫(yī)的，可以通過寧波市具備出具轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見的指定定點醫(yī)療機構(gòu)，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)辦法辦理備案手續(xù)，不再需要提供用人單位證明到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。定點醫(yī)療機構(gòu)對原籍在浙江省外的職工醫(yī)保參保人員，應(yīng)提供醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案服務(wù)。

　　※參保人員在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院就醫(yī)可憑本人醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯泳歪t(yī)結(jié)算住院及普通門診、門診特殊病種醫(yī)療費，在省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院就醫(yī)可憑本人醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯泳歪t(yī)結(jié)算住院及普通門診醫(yī)療費（門診醫(yī)療費能否直接結(jié)算，根據(jù)就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)實際開通情況）。

　　（十七）醫(yī)療費零星報銷如何辦理？

　　參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、長住外地定點就醫(yī)、本地急診等原因，在定點醫(yī)療機構(gòu)未能直接結(jié)算而由個人全額墊付醫(yī)療費的，在結(jié)算票據(jù)出具的12個月內(nèi)，按規(guī)定到就近區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過“浙里辦”APP申請零星報銷。

　　1.到經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場申請零星報銷時，參保人應(yīng)攜帶:

　　（1）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ晃兴宿k理的提供雙方身份證件原件；    （2）醫(yī)療費用發(fā)票原件（含電子票據(jù)）；    （3）報銷門診費用時：門診病歷及醫(yī)療費用清單原件或復(fù)印件。報銷住院時：住院費用匯總明細清單原件或復(fù)印件（加蓋醫(yī)院收費章）；出院記錄原件或復(fù)印件；

　?。?）申請外傷醫(yī)療費報銷的提供外傷經(jīng)過情況說明原件一份；

　?。?）申請因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償?shù)尼t(yī)療費報銷的提供交警事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明原件及復(fù)印件各一份。

　　2.網(wǎng)上申請流程：

　?。?）通過“浙里辦”APP首頁定位寧波，搜索“門診費用報銷”或“住院費用報銷”，點擊在線辦理進入辦事模塊；

　?。?）選擇“本人辦理”或“代人辦理”；

　　（3）“在線填表”頁面中填寫參保及銀行信息；

　　（4）“上傳材料”頁面中根據(jù)要求上傳電子就醫(yī)資料；

　?。?）選擇取件方式并確認信息后提交。

　　※省內(nèi)就醫(yī)人員可以在“在線填表”頁面中的“發(fā)票信息”選項中點擊“數(shù)據(jù)共享”同步電子發(fā)票,如沒有同步電子發(fā)票，需點擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳發(fā)票；省外就醫(yī)目前無法直接共享數(shù)據(jù)，可直接點擊下一步，在“上傳材料”頁面手工上傳電子版就醫(yī)資料。

　　※成功提交后可在浙里辦首頁右下角“我的”-“辦事記錄”模塊中查詢辦件結(jié)果。如信息填寫不正確或就醫(yī)資料不完善等原因會導(dǎo)致審核不通過辦件被駁回，可在辦件詳情中查看具體原因。

　　※已提交事項無法修改，如被駁回可重新申請?zhí)峤弧?/p>

　　辦結(jié)時限：受理后20個工作日內(nèi)辦結(jié)，辦結(jié)后報銷款項會在7個工作日內(nèi)到賬。

　　（十八）社?？?、醫(yī)保電子憑證能給其他人就醫(yī)使用嗎？

　　參保人員有不按政策規(guī)定將本人社?？ā⑨t(yī)保電子憑證供他人使用或冒用他人社?？ā⑨t(yī)保電子憑證等行為，及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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網(wǎng)址: 寧波市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策問答(2023年度版) http://www.gysdgmq.cn/newsview1114773.html