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健康保險按照保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險等。而構成健康保險所指的疾病必須有以下三個條件：第一，必須是由于明顯非外來原因所造成的。第二，必須是非先天性的原因所造成...

　　健康保險按照保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險等。 而構成健康保險所指的疾病必須有以下三個條件： 第一，必須是由于明顯非外來原因所造成的。 第二，必須是非先天性的原因所造成的。 第三，必須是由于非長存的原因所造成的。隨著人們的保險意識增強，許多消費者都購買了健康險產品。那么，健康險如果出險了，如何申請理賠呢?以下是三大理賠程序說明。

　　一、申請理賠

　　申請人：包括被保險人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權委托書。

　　及時向保險公司報案：申請人在知道保險事故發(fā)生后應及時通知保險公司(具體由保險條款約定)健康保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

　　二、理賠審查

　　1、醫(yī)療保險是一種損失補償性質的保險，除了定額醫(yī)療保險外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險后，發(fā)生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應在保險金額之內，而且不能超過實際醫(yī)療費用。為此，索賠時必須提供醫(yī)療費用原始票據;只有當被保險人的醫(yī)療費用已經有其他方面承擔了一部分，保險公司需要承擔差額時，才可接受醫(yī)療費用票據復印件，但必須查驗原件。

　　2、保險條款約定了觀察期(又稱“等待期間”、“免責期間”)的，保險責任在觀察期結束后才開始。

　　3、對于保險金給付申請書，重點審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份(社保/自費);意外傷害事故詳情;有關部門鑒定或意見;

　　4、受益人應為被保險人本人，未經被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更;

　　5、投保人或被保險人為醫(yī)生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明;

　　6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領取有效執(zhí)照的醫(yī)療機構，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機構;

　　7、根據免責條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導致的疾病或傷害治療費用，不承擔保險責任;

　　8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費用給付。

　　9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫;每日醫(yī)療給付金額與被保險人財務狀況不相稱;被保險人家族成員理賠頻率過高;住院天數過長、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須;索賠申請時事故原因不明，醫(yī)生只能根據被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認定上;以國外住院治療的單據申請理賠;保單生效后不久即發(fā)生保險事故，或者在保單屆滿時以及當年度末申請理賠;索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等;失能保險中被保險人已經被認定喪失工作能力，但仍在工作;申請文件涂改、偽造，或更改經過拒賠的資料再次索賠。[page]

　　三、理賠給付

　　申請文件審核無誤，保險公司應在收齊申請文件后及時給付保險金(法定期限為10日，也可依照保險合同約定)，逾期給付應承擔逾期利息。給付范圍為社會保險規(guī)定其保險對象應自行負擔的費用，不屬社會保險給付范圍或超過社會保險給付范圍的費用，具體以保險條款為準。

　　四、健康保險理賠程序

　　1、立案查驗

　　保險人在接到出險通知后，應當立即派人進行現場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

　　2、審核證明和資料

　　保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內等。

　　3、核定保險責任

　　保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，并將核定結果通知被保險人或者受益人。

　　4、履行賠付義務

　　保險人在核定責任的基礎上，對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

　　保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務后，保險理賠就告結束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務的，就構成一種違約行為，按照規(guī)定應當承擔相應的責任，即“除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險人應當支付的保險金的利息損失。

　　為了保證保險人依法履行賠付義務，同時保護被保險人或者受益人的合法權益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金。

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