首頁資訊 “健康管理+健康保險”融合發(fā)展如何實(shí)現(xiàn)“共贏”？

“健康管理+健康保險”融合發(fā)展如何實(shí)現(xiàn)“共贏”？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年04月19日 13:40

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2019年底正式施行的《健康保險管理辦法》，明確規(guī)定了“健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險費(fèi)的20%”。這一文件的頒布，為健康保險與健康管理的融合發(fā)展，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

健康保險與健康管理目前存在哪些問題？

（1）健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

在我國，商業(yè)健康保險起步比較晚。2011年，我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入僅為692億元。但近年來，商業(yè)健康險的發(fā)展速度非常快，到2020年時保費(fèi)已經(jīng)增長至8173億元，是2011年的11倍多。

但目前商業(yè)健康保險存在著一些突出問題，一是與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相對脫節(jié)。商業(yè)健康保險缺乏醫(yī)療服務(wù)配套，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有任何實(shí)質(zhì)性約束能力和管理能力，在健康保險業(yè)務(wù)實(shí)施過程中，更多的是扮演一個被動付費(fèi)者角色。二是商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)能力不足。商業(yè)保險公司很難獲取完整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康和醫(yī)療數(shù)據(jù)，由于缺少必要的數(shù)據(jù)支撐，一定程度上影響到健康保險產(chǎn)品開發(fā)的市場針對性，并制約了產(chǎn)品的開發(fā)速度，產(chǎn)品開發(fā)能力稍顯不足，導(dǎo)致市場上健康保險產(chǎn)品細(xì)分品種較少。三是對健康管理的激勵作用明顯不足。目前的商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)，無論是采用定額給付形式、還是費(fèi)用報(bào)銷模式，更多側(cè)重于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，對健康管理的激勵作用明顯不足，商業(yè)健康保險更多是為疾病而保險，而不是為健康而保險，客觀上形成了獎勵“患病”、而不是獎勵“健康”的局面。

（2）健康管理的發(fā)展現(xiàn)狀

健康管理最初源自于美國的商業(yè)保險。美國商業(yè)醫(yī)療保險聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，對其醫(yī)療保險客戶（包括疾病患者或高危人群）或醫(yī)療服務(wù)客戶進(jìn)行健康管理，有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，降低出險率和實(shí)際醫(yī)療支出，減低保險賠付。美國健康管理經(jīng)驗(yàn)證明，通過有效的主動預(yù)防能降低50%的患病率。

健康管理的理念在上世紀(jì)八九十年代才開始傳入我國。在我國經(jīng)過這幾十年的發(fā)展，不論在學(xué)科建設(shè)還是行業(yè)規(guī)模上，都取得了不錯的成績。但目前我國健康管理的發(fā)展，還是以單獨(dú)的健康體檢服務(wù)為主，真正的健康管理服務(wù)目前尚缺乏。其中重要的制約因素是缺乏有效的付費(fèi)機(jī)制。

1+1≥2的健康保險與健康管理融合發(fā)展需具備哪些條件？

正是由于健康保險和健康管理發(fā)展都面臨著突出難題，而兩者融合發(fā)展，能很好地解決其中的這些問題，因此進(jìn)行這方面的探索，非常有價值和意義。兩者融合發(fā)展，還有以下幾個先天優(yōu)勢：

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