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　　在醫(yī)保改革大背景下，人們對商業(yè)健康險需求日益增長。近日，由多家保險公司聯(lián)合承保的普惠型商業(yè)健康保險“穗新?！闭絾?，首期推出6款產(chǎn)品，標(biāo)志著廣州在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中邁出創(chuàng)新一步。有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，這一模式不僅為市民提供了多樣化的健康保障選擇，也為商業(yè)健康險的創(chuàng)新與推廣提供了實踐樣本。

　　供需錯配制約行業(yè)發(fā)展

　　“創(chuàng)新藥再好，價格高老百姓用不起，就跟沒有一樣，還是要繼續(xù)接受傳統(tǒng)治療。”日前，120萬一針的天價抗癌藥，讓絕大多數(shù)患者望而卻步，也再次引發(fā)公眾對“普惠醫(yī)療”話題的關(guān)注。事實上，在癌癥等疾病治療領(lǐng)域，這樣的困境并不罕見。“創(chuàng)新藥用不起、低價藥買不到”曾是眾多患者面臨的生存困境。

　　如何解決這一難題？探索更多的普惠健康險被業(yè)內(nèi)寄予期待。然而，“產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，供給和需求存在錯配，客戶難以對保險有切實感知”等問題，是商業(yè)健康險市場普遍存在的三大矛盾，成為制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。

　　近期友邦保險的一起“理賠風(fēng)波”引起業(yè)內(nèi)對“保險產(chǎn)品設(shè)計如何更加貼近市場需求”的話題展開探討。保險條款試圖通過標(biāo)準(zhǔn)化描述來界定理賠范圍，但疾病的發(fā)生具有隨機(jī)性、個體差異性和醫(yī)學(xué)復(fù)雜性，兩者間的錯位常導(dǎo)致理賠糾紛，也暴露了保險產(chǎn)品設(shè)計的局限性。與此同時，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于商業(yè)健康險“買得起用不上”“高保額低賠付”的聲音不絕于耳。有機(jī)構(gòu)測算了120多家保險公司2024年個人短期健康險的賠付率，中位數(shù)不足40%。這些都說明市場上的一些商業(yè)健康保險產(chǎn)品，在保障水平與消費體驗等方面還有較大提升空間。

　　記者觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國商業(yè)健康保險市場已形成高端醫(yī)療險、百萬醫(yī)療險、團(tuán)體健康險和惠民保等多賽道并行的格局。各細(xì)分領(lǐng)域普遍面臨產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、創(chuàng)新乏力等挑戰(zhàn)。在擴(kuò)大保障范圍方面，目前主流商業(yè)健康險產(chǎn)品多針對健康人群，對帶病體、老年人等高風(fēng)險群體的保障不足。如，一些患有甲狀腺結(jié)節(jié)、高血壓等既往病史的人群，在投保商業(yè)健康險時大概率會被拒保。據(jù)麥肯錫測算，我國老年人和帶病人群的醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中占比高達(dá)60%，但這部分人群的商保保費在商?？偙ＹM的占比僅約5%。

　　其次，在理賠服務(wù)方面，產(chǎn)品高度同質(zhì)化，重疾險覆蓋病種與實際高發(fā)疾病不匹配。據(jù)南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心數(shù)據(jù)，百萬醫(yī)療險因條款簡單、標(biāo)準(zhǔn)化程度高，同質(zhì)化率達(dá)90%。多數(shù)產(chǎn)品僅調(diào)整免賠額、保額或附加服務(wù)（如綠通、特藥），缺乏核心差異化設(shè)計；部分產(chǎn)品服務(wù)同質(zhì)化嚴(yán)重，未觸及風(fēng)控和保障本質(zhì)的創(chuàng)新。另據(jù)華福證券報告顯示，2023年，我國商業(yè)健康險保費收入占衛(wèi)生總費用比例為10%，支出占衛(wèi)生總費用比例僅為4.2%。

　　政策突破打開創(chuàng)新空間

　　如何將更多的醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍，讓好醫(yī)好藥為保障居民身體健康出力？2024年以來，國家多個部委表態(tài)將積極賦能商業(yè)健康險發(fā)展。2024年9月發(fā)布的保險業(yè)新版“國十條”明確提出，“探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互?！?024年末，國家醫(yī)保局官微發(fā)文表示，正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。同年，國家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)普惠保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出未來五年，基本建成高質(zhì)量的普惠保險發(fā)展體系。

　　保險公司進(jìn)一步豐富普惠保險產(chǎn)品服務(wù)是大勢所趨。有保險業(yè)內(nèi)人士指出，有了醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能后，將會推動更多商業(yè)健康保險新產(chǎn)品問世。特別是對于一些此前因數(shù)據(jù)匱乏而難以開發(fā)的特定人群產(chǎn)品，將有更多險企愿意投身于這一領(lǐng)域進(jìn)行嘗試與探索。

　　為減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，助力廣州打造生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高地，2024年12月，廣州市出臺專項政策支持創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險。在此基礎(chǔ)上，2025年3月，推出穗新保·加佳安康、穗新?！鴫蹌?chuàng)新藥械保、穗新?！ぬ幙怠⑵桨菜胄卤１Ｕ戏桨?、穗新保·新優(yōu)防癌保險、穗新保·珠江藥安心，6款以保障創(chuàng)新藥械為主、各具特色的“穗新?！鄙瘫．a(chǎn)品。

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，“穗新?！?個商保產(chǎn)品中，覆蓋的藥械范圍涵蓋廣州創(chuàng)新藥械目錄和廣東省港澳藥械通目錄中的超百種產(chǎn)品，投保費從69元到1000余元不等。保障范圍也從一般醫(yī)療、特定疾病到惡性腫瘤均有涉及，保額方面，有產(chǎn)品最高保額達(dá)到500萬元。

　　以“穗新?！ぶ榻幇残摹睘槔鳛槿珖讉€覆蓋以“港澳藥械通”為核心的高值創(chuàng)新藥械專屬的商業(yè)健康保險，“穗新保·珠江藥安心”產(chǎn)品面向出生滿30天至105歲的廣州市民，16歲—20歲保費最低（有社保為207元，無社保為557元），總保額高達(dá)400萬元。此外，“穗新?！睂⒃?2家試點醫(yī)院實現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼酵浇Y(jié)算，市民只需直接支付醫(yī)保和商保報銷后的個人自付部分。

　　珠江人壽保險股份有限公司醫(yī)保管理部負(fù)責(zé)人余峰介紹，“穗新?！ぶ榻幇残摹备采w住院、手術(shù)、ICU、特殊門診等基礎(chǔ)醫(yī)療，惡性腫瘤-重度、罕見病、嚴(yán)重阿爾茨海默病等120種特定疾病0免賠，支持質(zhì)子重離子尖端醫(yī)療。同時支持院內(nèi)以及院外DTP藥房（是一種新型藥品供應(yīng)模式，其核心特點是通過專業(yè)化的藥品配送服務(wù)，直接將藥品送達(dá)患者手中，減少中間環(huán)節(jié)，提升用藥便利性和藥品管理效率）使用創(chuàng)新藥械?！盎颊咧恍杼峁┨幏?，即可享受送藥上門，解決了大部分非醫(yī)保的高值創(chuàng)新藥械未進(jìn)院不理賠的問題，保障更全面，直付免墊付?！?/p>

　　有保險業(yè)人士認(rèn)為，發(fā)展商業(yè)健康險等醫(yī)保以外的支付渠道，對于減輕醫(yī)?；鸷突颊邆€人負(fù)擔(dān)以及支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。尤其對于臨床價值大、處于生命周期初期、研發(fā)成本尚未回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)健康險適合成為其最主要的支付方。

　　多方聯(lián)動培育健康險理性消費市場

　　在人們對健康愈發(fā)重視的當(dāng)下，商業(yè)健康險成為不少消費者人生中第一張保單。國家金融監(jiān)督管理總局的數(shù)據(jù)顯示，2024年商業(yè)健康險市場份額持續(xù)擴(kuò)容，無論是人身險公司還是財險公司，健康險的保費收入都在持續(xù)提升，原保費收入高達(dá)9774億元，同比增長8.2%。

　　面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)，多元保障機(jī)制如何進(jìn)一步完善？相關(guān)專家指出，首先需明確商業(yè)健康險與基本醫(yī)保的互補(bǔ)定位，避免保障重疊或真空出現(xiàn)；其次，通過“普惠產(chǎn)品+專項附加”組合滿足差異化需求，同時加強(qiáng)消費者教育，提升保障意識。

　　作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，“普惠型健康險價格并不貴，如惠民保等產(chǎn)品，大多數(shù)人是具備購買能力的?！睆V東金融學(xué)院保險學(xué)院副院長張偉表示，“未來商業(yè)健康保險產(chǎn)品在開發(fā)與推廣方面，需要突出與醫(yī)保產(chǎn)品在風(fēng)險保障上的區(qū)別，另外還需要通過多種途徑讓廣大老百姓知悉并了解產(chǎn)品特點?！?/p>

　　他進(jìn)一步表示，當(dāng)前，中國商業(yè)健康險市場正經(jīng)歷從“銷售驅(qū)動”向“需求驅(qū)動”的轉(zhuǎn)型?！氨ｋU條款涉及到很多法律問題，有些甚至需要扣字眼，普通老百姓很難完全理解保險條款的具體含義，導(dǎo)致被保險人生病時，訴求很難得到解決?！敝挥型ㄟ^系統(tǒng)性的消費者教育，才能從根本上解決“投保不知保什么、理賠不懂怎么用”的行業(yè)痛點。這需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保險企業(yè)、醫(yī)療系統(tǒng)和社會組織形成教育合力，共同培育健康成熟的保險消費市場。

（文章來源：南方都市報）

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