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學(xué)生健康自主申報(bào)卡

日期：2020-02-13 返回

宜賓職業(yè)技術(shù)學(xué)院

學(xué)生健康自主申報(bào)卡

姓名

二級(jí)學(xué)院（班級(jí)）

聯(lián)系電話

來校交通工具

健康狀況

家庭住址

申報(bào)時(shí)間

申報(bào)內(nèi)容

1

自身身體狀況

開學(xué)前14天是否有體溫≥37.3℃

是□

否□

開學(xué)前14天是否有咳嗽、乏力、胸悶癥狀

是□

否□

2

家庭成員身體狀況

開學(xué)前14天是否有體溫≥37.3℃

是□

否□

開學(xué)前14天是否有咳嗽、乏力、胸悶癥狀

是□

否□

3

開學(xué)前14天是否去過有確診病例的地區(qū)（村或小區(qū)）

是□

否□

4

開學(xué)前14天是否去接觸過確診、疑似等高危人員

是□

否□

5

是否已解除醫(yī)學(xué)觀察（解除的須提交相關(guān)部門的證明）

是□

否□

如有上述情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)記載：

如有疑問，請(qǐng)咨詢本系（部）防控人員：

特別承諾:本人承諾上述申報(bào)內(nèi)容完全真實(shí)，若有虛假、不實(shí)，愿意接受相關(guān)處罰、承擔(dān)一切相關(guān)責(zé)任。

簽字：

宜賓職業(yè)技術(shù)學(xué)院新型冠狀病毒肺炎防控工作組制

【關(guān)閉】

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