文檔簡介

健康檢查表模板一、基本信息姓名：______性別：______年齡：______職業(yè)：______聯(lián)系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾?。篲_____2.癌癥：______3.糖尿?。篲_____4.高血壓：______5.其他：______三、生活習(xí)慣1.飲食習(xí)慣：______2.運動習(xí)慣：______3.吸煙情況：______4.飲酒情況：______5.睡眠情況：______四、身體檢查1.身高：______cm體重：______kgBMI：______2.血壓：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分鐘4.呼吸：______次/分鐘5.血糖：______mmol/L6.膽固醇：______mmol/L7.血紅蛋白：______g/L8.白細胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常規(guī)：______11.大便常規(guī)：______12.肝功能：______13.腎功能：______14.胸部X光：______15.心電圖：______16.B超：______17.其他：______五、心理評估1.情緒狀態(tài)：______2.焦慮程度：______3.抑郁程度：______4.應(yīng)對壓力的能力：______5.社交活動：______6.其他：______六、自我評估1.自我感覺：______2.需要改進的地方：______3.希望得到的幫助：______4.其他：______七、醫(yī)生建議1.診斷結(jié)果：______2.治療方案：______3.預(yù)防措施：______4.定期檢查：______5.其他：______健康檢查表模板一、基本信息姓名：______性別：______年齡：______職業(yè)：______聯(lián)系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾?。篲_____2.癌癥：______3.糖尿?。篲_____4.高血壓：______5.其他：______三、生活習(xí)慣1.飲食習(xí)慣：______2.運動習(xí)慣：______3.吸煙情況：______4.飲酒情況：______5.睡眠情況：______四、身體檢查1.身高：______cm體重：______kgBMI：______2.血壓：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分鐘4.呼吸：______次/分鐘5.血糖：______mmol/L6.膽固醇：______mmol/L7.血紅蛋白：______g/L8.白細胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常規(guī)：______11.大便常規(guī)：______12.肝功能：______13.腎功能：______14.胸部X光：______15.心電圖：______16.B超：______17.其他：______五、心理評估1.情緒狀態(tài)：______2.焦慮程度：______3.抑郁程度：______4.應(yīng)對壓力的能力：______5.社交活動：______6.其他：______六、自我評估1.自我感覺：______2.需要改進的地方：______3.希望得到的幫助：______4.其他：______七、醫(yī)生建議1.診斷結(jié)果：______2.治療方案：______3.預(yù)防措施：______4.定期檢查：______5.其他：______八、補充說明1.個人健康目標：______2.生活方式調(diào)整計劃：______3.健康教育需求：______4.其他個性化需求：______九、備注1.檢查日期：______2.檢查機構(gòu)：______3.檢查醫(yī)生：______4.其他注意事項：______請確保所有信息準確無誤，如有任何疑問，請及時與醫(yī)生溝通。祝您健康！健康檢查表模板一、基本信息姓名：______性別：______年齡：______職業(yè)：______聯(lián)系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾?。篲_____2.癌癥：______3.糖尿病：______4.高血壓：______5.其他：______三、生活習(xí)慣1.飲食習(xí)慣：______2.運動習(xí)慣：______3.吸煙情況：______4.飲酒情況：______5.睡眠情況：______四、身體檢查1.身高：______cm體重：______kgBMI：______2.血壓：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分鐘4.呼吸：______次/分鐘5.血糖：______mmol/L6.膽固醇：______mmol/L7.血紅蛋白：______g/L8.白細胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常規(guī)：______11.大便常規(guī)：______12.肝功能：______13.腎功能：______14.胸部X光：______15.心電圖：______16.B超：______17.其他：______五、心理評估1.情緒狀態(tài)：______2.焦慮程度：______3.抑郁程度：______4.應(yīng)對壓力的能力：______5.社交活動：______6.其他：______六、自我評估1.自我感覺：______2.需要改進的地方：______3.希望得到的幫助：______4.其他：______七、醫(yī)生建議1.診斷結(jié)果：______2.治療方案：______3.預(yù)防措施：______4.定期檢查：______5.其他：______八、補充說明1.個人健康目標：______2.生活方式調(diào)整計劃：______3.健康教育需求：______4.其他個性化需求：______九、備注1.檢查日期：______2.檢查機構(gòu)：___

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